يلا ياجماعة....همة شوي...بلشت.....وهي انا رح ابدأ بالهضمية مع انو لساتي مبتدأ جدا...بس مع الشباب الطيبة...منتساعد...
الحالة الاولى.....هضمية....
القصة المرضية....
الاسم:م ع
العمر:35
المهنة:عامل
الوضع العائلي:متزوج
الشكاية الرئيسية:الم بطني مع امساك تام منذ اسبوع
تفصيل الشكاية:راجع المريض الاسعاف بقصة امساك تام منذ 7ايام ذكر الريض قصة عدم تغوط بشكل تام مع خروج غازات بكميات قليلة مترافق مع اقياءات متكررة يذكر ان الامساك مترافق مع مضض معمم في البطن على اشده في الحرقفية اليمنى لايذكر المريض قصة ترفع حروري او عرواءات...
السوابق العائلية:لاوجود
السوابق التحسسية:لاوجود
السوابق المرضية:لاوجود
السوابق الجراحية:لاوجود
العادات والغرائز:
التبول:طبيعي
التدخين:2باكيت باليوم
الكحول:لا
الشهية:ضعيفة
التأمل:المريض واعي ومتجاوب ومتوجه في الزمان والمكان ولاوجود للشحوب واليرقان والزرقة
فحص الصدر:طبيعي
فحص القلب:اصواب طبيعية
فحص البطن:طبلية مع مضض راجع اما بالجس العميق لايوجد كتل....
بالاصغاء:اشتداد الحركات الحوية...
بالقرع:أصمية في الجانب الايمن من البطن....
بانتظار ردودكم ومشاركاتكم....وملفات الهضمية.....ومقارباتها...لحتى احسن احكي شوي فيها...فرجونا شطارتكن....
في حفظ الله
وسيم

بسم الله الرحمن الرحيم

راح أذكر ملاحظاتي عن القصص السريرية اللي ذكرتوها .....
بس بصراحة أنا ما حبيت الطريقة اللي بنستخدمها في الجامعة مشان عرض القصة السريرية يعني الأسلوب الأمريكي رائع جداً وأسرع وكمان بيخلي الواحد يمشي بالقصة كأنه عم يقرا قصة حياة شخص آخر وبيفهم منها كل شي .

وأنا نزلت موضوع شرحت فيه الطريقة الأساسية في كتابة القصة السريرية على الطريقة الأمريكية

وهذا هو الرابط :
http://www.syrianmeds.net/forum/topic9116.html
يمكن أنا ما كملت كتابة الموضوع بسبب انشغالي بالستاج بس المعلومات الأساسية تم شرحها بشكل مبسط .
خلينا نناقش بعض النقاط الهامة بالقصة الأولى :

أول شي الاسم ... إذا بدك تكتب الاسم فاكتبه كاملاً أو لا تكتب شيء أبداً . أما هذه البوادئ فهي ليست طريقة علمية أبداً .

العمر : يجب أن يتم ذكر رقم العمر إضافة إلى الواحدة .....يعني لازم أعرف إنو عمره 35 سنة ولا شهر ولا يوم .

وكمان لازم ينذكر تاريخ الميلاد لأنو أحياناً المريض بيجي قبل عيد ميلادة بشي أسبوع إلى العيادة وبيكون عمره 35 سنة ....وبعد المراجعة الثانية راح يصير عمره 36 سنة ....لذلك تاريخ الميلاد مهم جداً وخاصة في الإجراءات الاستقصائية عن السرطانات .

الجنس : لازم ينذكر جنس المريض ....أحياناً كثيرة بأمريكا كنت ما بعرف جنس المريض من اسمه فقط ، وهذا الشيء صحيح حتى عنا بالبلد ، لأنه في سوريا نستخدم اسم ( نور ) مثلاً للذكر والأنثى .
المهنة : لا يجب ذكرها في بداية القصة وإنما مع الحالة الاجتماعية ، أما عنا بالكلية لازم نكتب المهنة أول شي ( وأنا أعتبره أمر خاطئ ) .
الوضع العائلي : وهذا يذكر مع الحالة الاجتماعية أيضاً وذلك ترتيبه بعد السوابق المرضية والدوائية والجراحية . وليس وقته الآن ويجب أن يتم تأجيله لعدم فائدته بالقصة السريرية وخاصة الهضمية .

الشكاية الرئيسية : وهذه يجب أن تذكر فيها ( ألم بطني ) مع ذكر موضع الألم وفقط لا غير ، وأحياناً تستطيع ألا تذكر موضع الألم ويجب الاكتفاء بشكلية واحدة ما أمكن ( ألم بطني ) ، ونضع شكاية أخرى كالإمساك مثلاً في حال كان المريض بذات نفسه يشتكي منها ويعتبرها على أنها سبب قدومه للطبيب وهذا أمر نادر جداً ، فالمرضى لا يأتون إلى الأطباء بشكاية إمساك .

تفصيل الشكاية : ويجب استخدام الأسلوب الزمني في عرض التفصيل وهناك رأيين ، إما البدء من الأحدث إلى الأقدم أو بالعكس . أنا أفضل دائماً من الأقدم إلى الأحدث . وهناك نوع ثالث يذكر التفصيل لمدة قريبة سابقة للوقت الحالي حتى الوصول إلى اللحظة هذه ومن بعد ذلك يقوم بذكر كل التفاصيل السابقة والبعيدة زمنياً . وهو أسلوب المحترفين في عرض القصة .

لازم تبدأ تفصيل الشكاية بالشكل التالي مثلاً :

تفصيل الشكاية : إن المريض فلان الفلاني عمره 35 سنة لديه قصة مرضية سابقة بـ ( وتذكر السوابق المرضية الهامة التي تساعدك على التشخيص ) ، جاء إلى الإسعاف بشكاية إمساك تام وعدم القدرة على التغوط منذ 7 أيام ، حيث بدأت الشكاية بشكل ( تدريجي أو فجائي ) حيث كان البراز قبل ذلك ( وتقوم بوصف البراز إذا كان غير طبيعي وتقول طبيعي إذا كان طبيعياً ) ، يترافق الإمساك ( وهنا تذكر كل الأعراض التي تترافق مع الشكاية الرئيسية للمريض ، وفي حال كان الألم أحد هذه الأعراض فعليك أن تقوم بالتفصيل الكامل لشكاية الألم ، وكذلك في حال وجود تغير بلون البراز أو خروج دم أو مخاط أو أي عرض آخر ، فهنا عليك أن تذكر كل المرافقات لهذه الشكاية ) وإن المريض لا يعاني من ( وهنا تبدأ بذكر كل الأعراض التي لا توجد لدى المريض والتي تساعد القارئ على نفي الكثير من الأمراض من خلال نفي هذذه الأعراض كالإقياء والآلام البطنية والقلس المعدي المريئي وما إلى ذلك من أعراض هامة يجب نفيها لتأكيد التشخيص ) .

تفصيل أي شكاية :
متى بدأت ؟
كيف بدأت ( تدريجياً أو فجائياً ) ؟
كم تستمر الشكاية ؟
منذ بداية الشكاية إلى الآن هل هي أسوأ أم أحسن أم أنها نفس الشيء لم تتغير ؟
كم مرة يعاني المريض من الشكاية ؟
ما هي الأشياء التي تسبب زيادة الشكاية وما هي الأشياء التي تخفف من حدوث الشكاية؟

تفصيل شكاية الألم :
إضافة للأسئلة السابقة يجب أن تسأل :
ما هو مكان الألم ؟
هل تغير موقع الألم ؟
ما هي شدة الألم بالنسبة لمقياس من صفر إلى عشرة ، حيث الصفر لا يوجد أي ألم وعشرة هو أشد ألم تعاني منه في حياتك ؟
ما نوع الألم ( طعن سكين ، ألم داخلي ، حرقة ، وما إلى ذلك من صفات الألم ) ؟

الأسئلة الهضمية :

لكل مريض بشكاية هضمية عليك أن تسأله الأسئلة التالية :
1- هل لديك صعوبة في البلع ؟ هل تشعر بأن اللقمة تقف عند مستوى معين ؟ ويجب أن نعرف ما هو المستوى الذي تقف عنده وهو إما عند مستوى الحنجرة أو عند مستوى الوصل المعدي المريئي ويجب التفريق بينهما .
2- هل لديك إقياء أو غثيان ؟ ويجب التفصيل بصفات الإقياء .
3- هل لديك حرقة خلف القص ؟
4- هل لديك ألم بطني ؟ ( في حال الإيجابية يجب التفصيل بالألم )
5- هل لديك أي تغيير في عادات التغوط ( إسهال أو إمساك ) ؟ - وهنا يجب أن نفهم من المريض معنى الإسهال أو الإقياء الذي يقصده فقد يقصد المريض بالإمساك الألم أثناء التغوط وأحياناً كثرة مرات التبرز قد يحسبها المريض إسهالاً ولكن تكون كمية البراز قليلة لهذا يجب أن نفهم ما يقصده المريض من الإمساك أو الإسهال
6- هل وجدت أي تغيير في لون البراز ؟
7- هل هناك أي دم يخرج مع البراز ؟ وهنا يجب أن تعرف هل يخرج الدم قبل البراز أم معه ( مختلط معه ) أم يخرج بعده ؟ وهل هو خيوط دم أم يوجد معه خثرات دموية سوداء .

بهذه الطريقة نفصل الشكاية ...........سهلة مو هيك ؟؟؟؟؟

نبدأ الآن بالسوابق ويجب استخدام الترتيب التالي حصراً :
السوابق المرضية : نذكر كل مرض قد أصيب به المريض سابقاً مع ذكر وقت التشخيص ، وبعض الأحيان يجب أن نذكر إذا تمت معالجة المرض أم لا ولكن دون ذكر الأدوية .
السوابق الجراحية : ونذكر اسم العملية الجراحية والعام الذي حدثت فيه مثلاً ( إصلاح فتق مغبني مباشر عام 2000
القصة الدوائية ( وليس السوابق ) : نذكر كل الأدوية التي يأخذها المريض بشكل مستمر ، أما الأدوية التي يأخذها بشكل متقطع كأدوية الزكام وغيرها فلا تسجل ........

يجب ذكر الاسم العلمي للدواء ويكون كرماً منك إذا وضعت الاسم التجاري ، ولابد من ذكر الجرعة الدوائية .

القصة العائلية : ( وليس السوابق العائلية )

الأب : ونذكر الأمراض ، في حال كان سرطاناً فيجب أن نذكر وقت التشخيص ، وفي حال وفاة الأب يجب ذكر عام الوفاة وسببها .
نفس الشيء بالنسبة للأم والأخوة والأخوات والأقارب الأعمام والأخوال .

القصة الإجتماعية : ( ليس السوابق )

ونذكر فيها مكان سكن المريض ومع من يعيش ؟
هل هو متزوج أم لا ؟ وعدد الأولاد ؟
التدخين – الكحول – المخدرات
كل منها يجب ذكر مدة الإدمان والكمية المستهلكة .
في حال إيقاف الإدمان عن أحدها يجب ذكر المدة والكمية التي كانت تستهلك إضافة إلى الوقت الذي توقف فيه المريض عن الإدمان عليها .

القصة الجنسية :

هل هو فعال جنسياً حالياً أم لا ؟
عدد الشركاء الجنسيين ؟ عددهم في آخر سنة ؟
هل يستخدم الاساليب الواقية من الأمراض المنقولة جنسياً كالواقي الذكري أو الواقي المهبلي أو غيرها من الوسائل ؟
لا نسأل هذه الأسئلة أبداً في حال كان المريض متزوجاً ......!!!!!!!!!!! انتبهوا !!! ولكن يجب ألا ننساها فهناك مرضى يجب أن نسألهم هذه الأسئلة وتعتبر أساسية لمعرفة التشخيص .

هل تستخدم المريضة (حصراً ) أي ادوية لمنع الحمل ؟؟؟؟؟؟؟ يجب أن نسأله لأهميته
القصة النسائية :

أول يوم من آخر دورة طمثية LMP
مدة الدورة الطمثية
كل كم يوم تأتي الدورة ؟ عادة 28 يوم
هل أجرت المريضة من قبل أي لطاخة عنق رحم سابقاً ؟ وما هي نتيجتها ؟

يتبـــــــع ...........

مراجعة الأجهزة Review of Systems :
فيها يتم ذكر كل الإجابات على الأسئلة التي نطرحها على المريض وبالتالي أي سؤال نسأله للمريض يجب أن تكون إجابته موجودة هنا في مراجعة الأجهزة .

سأذكر الأعراض التي يجب أن نسألها وأنتم عليكم أن تضعوا إشارة ( + ) أم كل عرض موجود وإشارة ( - ) امام كل عرض مفقود .

عام : الحمى – البرديات – اضطرابات النوم ( زيادة أو نقص في النوم ) – تعب عام – اضطرابات في الشهية ( نوعها زيادة شهية أو نقصها ) وجميع الأمور العامة التي لا تختص بأي جهاز آخر .
الجلد : آفات جلدية أو طفوح .
الرأس والعنق : تغيرات في النظر – تغيرات في السمع – صداع – كتل في العنق – ضخامات عقدية لمفاوية .
الجهاز القلبي الوعائي : ألم صدري – خفقان – زلة تنفسية .
التنفسي : ألم صدري – زلة تنفسية – سعال – وجود قشع ( صفاته ) – زلة اضطجاعية – زلة انتيابية ليلية .
الهضمي : جميع الأعراض التي ذكرت أسئلتها سابقاً في هذا الموضوع .
البولي التناسلي : ألم أثناء التبول – حرقة – تقطيش في البول – تغير في لون البول – تغير في عادات التبول ( نوع التغير ) .
العصبي : نقص حس – خدر – نمل – عدم القدرة على تحريك الأطراف .
النفسي : اضطرابات الذاكرة – اضطرابات التركيز – الشعور بالحزن أو الندم أو اليأس .
الهيكلي العضلي : آلام مفاصل .

الفحص الفيزيائي :
وهنا يجب وضع كل الموجودات التي نجدها أثناء فحص المريض وبالتالي يجب أن تكون التعابير التي نستخدمها طبية بحتة .

يجب بدء الفحص الفيزيائي بوضع العلامات الحيوية :

درجة الحرارة – النبض – الضغط – درجة الأكسجة – سرعة التنفس – الوزن - BMI

الفحص العام : المريض يبدو ( متألم أو غير متألم ودرجة الألم أو أنه قد يكون مضطرب أو غير ذلك من المظهر العام للمريض ) ، متوجه في الزمان والمكان والأشخاص .

الرأس والعينين والأذنين والأنف والحنجرة : تأمل للرأس وفحص العينين والأذنين والأنف ونطلب من المريض فتح فمه لمشاهدة الأسنان واللسان والبلعوم الفموي ونستخدم أحياناً خافض لسان إن لزم الأمر .
القلب : تأمل الصدر من الأمام – جس ضربة القمة – الإصغاء – أصوات القلب غير الطبيعية S3, S4 – وجود نفخات و نظم الخبب و rubs ( لا أعرف الترجمة ) .
الصدر : تأمل الصدر الأمامي وتأمل الظهر - الإصغاء لأصوات التنفس – القرع – الحسيس الصوتي بالجس .
البطن : التأمل – الإصغاء – القرع – الجس ( سطحي وعميق ) ....هذا هو الترتيب الصحيح ولا يجب تغيير أي فحص قبل الآخر لخطورة الأمر في حال وجود أم دم أبهرية ، وجود ألم بالرج الكلوي .
الأطراف : وجود زرقة – تعجر أصابع – شحوب .
العصبي : الاعصاب القحفية II – XII سليمة وفي حال الإصابة نذكر العصب المصاب وفي أي طرف ، المنعكسات العصبية ، قوة الأطراف ، المشية ، سلامة المنعكسات المخيخية .
النفسي : نقوم بإجراء فحص للوظائف العقلية الصغرى كالذاكرة القريبة والذاكرة البعيدة والمحاكمة العقلية والتوجه للزمان والمكان والاشخاص .

يتبـــــــع ...........

شكازولو....تابع....نحنا معك...وياريت تثبتوا الموضوع.....لانو رح نتواصل من خلالو....اثناء السنة باذن الله.....شكازولو الله يجزيك الخير....وملاحظاتك كتير رائعة.....انا متابع معك...
في حفظ الله
وسيم

الموجودات المخبرية LABS :
وهي تحوي كل الأرقام الحديثة أو القديمة ذات الأهمية الشديدة والمساعدة في التشخيص . وتتضمن الأرقام كل المعايرات الدموية والأنزيمية والبولية وجميع أنواع الفحوصات المخبرية الأخرى .
ويجب أن يتم وضعها ضمن القصة السريرية كي نوجه القارئ نحو التشخيص ما أمكن .
في أمريكا عندما كنت أذهب لأرى مريض دخل المشفى من ساعة أو اقل ( أي في قسم الإسعاف ) فكنت أجد أن معظم التحاليل المخبرية يتم إجراؤها بشكل روتيني وذلك تسهيلاً لدور الطبيب في مقاربة المريض .

الموجودات الشعاعية :
وتتضمن كل التقارير الشعاعية من الأشعة البسيطة والإيكو والرنين والطبقي المحوري .

الزروع الجرثومية :
وتتضمن كل التقارير الحديثة حصراً للزروع الجرثومية .

بعد الانتهاء من عرض القصة السريرية ، لا بد من أن نكتب بعدها :

التشخيص التفريقي و خطة العمل : وهناك طريقتين :
إما أن يتم ذكر كل واحد على حدة ، أو أن يتم وضعهما سوية وهي طريقة المحترفين في كتابة القصة .

يجب ذكر 3 تشاخيص تفريقية على الأقل ووضع خطة عمل كاملة للمريض .



والآن أرجو من الجميع أن يسألوا ما يشاؤوا ...........وأرجو من طبيب مسلم أن يعيد صياغة القصة ما أمكن اتتوافق مع ما ذكرته من طريقة الكتابة الصحيحة للقصة .

ويجب ألا تنسوا أبداً أن كتابة القصة السريرية هي حرفة لا يتقنها الطبيب إلا بالممارسة ، فعليكم بالتدرب قدر الإمكان .

مع التحية والسلام

لقد سقطت سهواً السوابق التحسسية والتي موقعها بعد السوابق الجراحية مباشرة ........مع الاعتذار

رح ارجع اعيد اليوم كتابة القصة..ومتل ما قلت بدها الشغلة تدريب كفاية...اليوم باذن الله...بحضرها...بس لاتنسى انو بالمشفى ما شرط كل شي ذكرتو يكون موجود....رح احاول اغطي كل شي....الله يعطيك العافية.....
في حفظ الله
وسيم

يا طبيب مسلم .........

مو ضروري إنك تذكر كل النقاط الفرعية ...........إذا ما كانت متوفرة عندك ........مسامح هالمرة

بس المهم إنك تذكر كل النقاط الرئيسية ......

بس المرة القادمة لازم إنت تروح على المريض وتسأله ........كل الأسئلة المطلوبة ، وبعدين تبلش تكتب قصة المريض بنفس الطريقة للي ذكرتها .....

موفق يارب

لك الله يعطيك العافية شكازولو.....ورح طبق نصائحك...ان شاء الله...عم نعذبك معنا....
في حفظ الله
وسيم

انا عندي تعليق على حالة الاخت ياسمين العمر وهو:
هل المريضة عندها حساسية من ادوية البنيسيلين؟
هل المريضة عاملة فحص عوامل التخثر في الدم ( يعني احتمال لديها القابلية على النزف بسبب نقص عوامل التخثر في الدم )
هل المريضة عملت فحص ناظور للمعدة الان ام لا ؟

وشكراً

بسم الله الرحمن الرحيم...
عدنا لكم من جناح القلبية......واليكم القصة المرضية التي حاولت ان اطبق فيها نصائح شكازولو...ونصائح بقية الاخوة....
الجنس:أنثى
العمر:80سنة
الشكاية الرئيسية:زلة تنفسية
تفصيل الشكاية:ان المريضة السابقة لديها قصة مرضية لنقص تروية دماغي مع ارتفاع ضغط شرياني وراجعت المريضة قسم القلبية بشكاية الم صدري فجائي ضاغط متوضع خلف القص مستمرمنذ يومين وغير منتشر ومترافق ايضا مع زلة تنفسية درجة رابعة اضافة الى الم في الرأس ويذكر ان المريضة عانت نفس الم منذ اسبوع وقامت بمراجعة طبيبها الذي وصف لها:1-ديبينكوزيد
2-باين بولين
3-هيبوزار
4-كافينتون
5-فلاموكسين
واستقر الالم ثم عاد فجأة منذ يومين.
السوابق المرضية:نقص تروية دماغي +ارتفاع ضغط معالجين على ادوية
السوابق الجراحية:لاوجود
السوابق الدوائية:أدوية ضغط وموسعات الاوعية(المشكلة انو المريضة ادويتها مع بنتها وفتل راسي عالبنت وما لقيتها يعني ما لي ذنب وطلعت عاضبارتها ما لقيت الاطباء كاتبين شي غير كلمة ادوية ضغط وموسعات الاوعية!!!!!!!!!)
القصة العائلية(المريضة عمرها 80 سنة شو بدها تتذكر...بالزور حكيت معها...لا تواخذوني بس ما قدرت)
القصة الاجتماعية:متزوجة وتسكن حي سيف الدولة ولديها 3 صبيان وبنتين وتعيش مع ابنتها ودخنت لمدة خمس سنوات بمعدل باكيت يوميا وانقطعت منذ ثلاثين سنة ولا تتناول الكجول او المخدرات.
القصة النسائية:لاتتذكر المريضة شيئاوطبعا الدورة مقطوعة
فحص الاجهزة:
عام:لاحمى-لابرديات-نقصان في ساعات النوم-تعب عام+-نقصان شهية جدا
الجلد:لاوجود لآفات جلدية
الرأس والعنق:ضعف نظر وسمع وصداع شديد ولاوجود لكتل في العنق او ضخامة عقد لمفية
الجهاز القلبي الوعائي:الم صدري ضاغط مع زلة تنفسية درجة رابعة ولاوجود لخفقان
التنفسي:زلة تنفسية درجة رابعة والم صدري خلف القص
البولي التناسلي:حرقة بول شديدة مع تبول متكرر
الهضمي:امساك ولاغثيان ولااقياء
النفسي:اضطرابات في الذاكرة وتركيز
الهيكلي العضلي:آلام قليلة في المفاصل
الفحص الفيزيائي:
درجة الحرارة:
النبض:65
الضغط:15090/
المريضة متوجهة في الزمان والمكان والاشخاص
-يلاحظ بداية تبقرط اصابعولاوجود لزرقة ويلاحظ شحوب عام مع وذمة انطباعية
-يلاحظ احتقان الوريد الوداجي
-علامة الجزر للوريد الوداجي ايجابية
-ضربة القمة مجسوسة مع اصوات قلبية غير منتظمة مع خفوت عام
التحاليل المخبرية:
-السكر مرتفع=230 mg/100ml
-البولة مرتفعة=44mg/100ml
-التربونين مرتفع الى 2.61
ECG:ارتفاع STفي مسرى V6وانخفاض في STفي المسرى V2 مع وجود موجة Q التنخرية في المساري LIIIوAVF
وضع للمريضة تشخيص احتشاء عضلة قلبية جانبي مع نقص تروية مرافق ووصف لها كلوبيدوغريل وازيترومايسين.
وهيك بتكون خلصت القصة التانية...حاولت اطبق قدر الامكان نصائحكم....بانتظار ارشاداتكم...وبصراحة بالمشفى ما بيعملوا كل الاستقصاءات يلي كتبتوها...حتى المريض بيبدا بيتضايق لانو طولت كتير مع انو ما استوفيت كل شي.....بانتظار تعليقاتكم وردودكم عالقصة....كل الشكر للجميع.....
في حفظ الله
وسيم