بسم الله الرحمن الرحيم

أنا أخوكم شكازولو ......بتعرفوني أكيد ......

بس هلأ أخوكم عم يدرس Step 2CK ، وهذا هو القسم السريري من فحوصات البورد الأمريكي ، لذلك راح بلش معكم بمواضيع كتب Step 2CK بس ما راح أحكي عن المعلومات الموجودة بكتاب Kaplan أو بكتاب MedStudy مع العلم أنها غنية جداً لأنها متوفرة للجميع .

ولكن سأحاول أن أعرض لكم المعلومات من الموقع الشهير UpToDate ولتكون معلوماتكم دائماً UpToDate .

وراح نبلش بالأمراض الغدية ، وأول الأمراض الغدية راح يكون :

Hyperprolactinemia


فرط برولاكتين الدم

راح نعرض 3 فقرات في هذا البحث : الأولى ستتحدث عن أسباب المرض ، والثانية عن تظاهراته السريرية ، وأخيراً معالجة المرض . وهكذا نغطي معظم ما يلزمنا من هذا المرض .

طيب شو رأيكم نحكي باللهجة العامية ، مشان تصير المعلومة أقرب لقلوبكم .......

انتظروني غداً .......بإذن الله .......

غدا نلتقي
نحن بالانتظار
وهي وردة

عزيمة على حساب فرط برولاكتين الدم

HYPERPROLACTINEMIA

مقدمة : نحنا بنعرف إنو البرولاكتين يفرز من الغدة النخامية بس لازم نعرف كمان إنو بيفرز من الخلايا lactotroph . وبالتالي فمعظم حالات فرط برولاكتين الدم راح تكون ناجمة عن فرط نشاط هالخلايا . بعض الأسباب ممكن يكون فيزيولوجي وبعضها مرضي ، وراح نحكي عن النوعين من الأسباب حالياً :

الأسباب الفيزيولوجية Physiologic Causes :
قبل ما نبلش بالأسباب بدنا نعرف شو هي القيمة الطبيعية للبرولاكتين بالدم ؟
الجواب : من 5 إلى 20 نانو غرام / مل ( 5-20 ng/mL ) .
1- الحمل Pregnancy :
يرتفع البرولاكتين أثناء الحمل حتى يصل الحدود العليا . والرسم التالي يوضح ذلك ( في حال عدم ظهوره فهو موجود في المرفقات باسم image001 ) .

بالصورة نلاحظ أن المنطقة المحصورة بين الخطين الأزرقين هي القيم المحتملة للبرولاكتين أثناء الحمل .مثال : في الأسبوع 30 تكون قيمة البرولاكتين تتراوح بين 50 – 300 نانوغرام/مل .
في إحدى الدراسات وجدوا إنو القيمة الوسطى mean value للبرولاكتين أثناء الحمل هي 207 نانو غرام /مل ، ولكن القيم كانت تتراوح بين 35 – 600 نانو غرام/مل . سبب ارتفاع البرولاكتين أثناء الحمل هو زيادة تركيز الإستراديول estradiol . بعد 6 أشهر من الولادة بدو ينقص إنتاج الإستراديول وتركيز البرولاكتين الأساسي basal يصبح طبيعي حتى عندما تبدأ الأم بالإرضاع .

2- تحريض الحلمة Nipple Stimulation :
عند التحريض راح يرتفع البرولاكتين من خلال الطريق العصبي . درجة الزيادة بالبرولاكتين راح تكون متناسبة طرداً مع درجة hyperplasia اللي حدثت في خلايا lactotroph نتيجة الأستروجين . بالأسابيع الأولى بعد الولادة تصل قيمة البرولاكتين إلى عدة مئات نانو غرام/مل وهالشي ناجم عن مص الطفل للحلمة . بعد عدة أشهر من الولادة بيصير مص الحلمة يرفع البرولاكتين إلى أقل من 10 نانو غرام /مل فوق المستوى الطبيعي .
انتبهوا إلى أن مص الحلمة أو فحص الثدي لدى النساء غير المرضعات لا يسبب عادة زيادة إفراز البرولاكتين .
وهلأ راح أعرض عليكم مخطط هام جداً ومعقد بنفس الوقت ( في حال عدم ظهوره فهو موجود في المرفقات باسم image002 ) .

في المخطط الأول من اليسار : نلاحظ إنو قبل بدء المص تكون قيم البرولاكتين بالدم مرتفعة لأنو المرأة تكون حامل ، ولكن بعد بدء المص خلال الأيام السبعة الأولى نلاحظ ارتفاع كبير بقيم البرولاكتين .
المخطط الأوسط : في حال بدأت المرأ بالإرضاع بعد 10 أيام من الولادة فقيم البرولاكتين راح ترجع طبيعية ، ولكن عند تحريض الحلمة راح ترتفع قيم البرولاكتين إلى قيم عالية نسبياً .
المخطط الأخير : إذا بدأت المرأة بالإرضاع بعد 80 يوم من الولادة فالقيم قبل الإرضاع وبعده ما راح يكون بينهم فرق كبير .
استنتاجات :
- يجب أن تبدأ المرأة بإرضاع طفلها منذ الأيام الأولى للولادة .
- بعد مرور 80 يوم على الولادة تصبح استجابة المرأة لتحريض الحلمة مماثلة لبقية النساء غير الولودات .
3- الشدة Stress :
تعتبر الشدة مهما كان نوعها فيزيائي أو نفسي مسبب لزيادة تركيز البرولاكتين بالدم . بس النساء يتعرضون لزيادة البرولاكتين في الشدة أكثر من الرجال وفي كل أنواع المنبهات لأنو خلايا lactotroph في نسبة عالية من الإستراديول . مجال الزيادة في البرولاكتين الناجم عن الشدة صغير ، القيم نادراً ما تتجاوز 40 نانوغرام/مل .

الأسباب المرضية Pathologic Causes :
نقدر نلخص الأسباب المرضية بالتالي :
- الورم البرولاكتيني lactotroph adenoma ( prolactinoma) : وهذا الغدوم سليم .
- نقص إفراز الدوبامين المثبط لإفراز البرولاكتين .
-أسباب أخرى كنقص تصفية البرولاكتين .
أقل ارتفاع للبرولاكتين الناجم عن غدوم برولاكتيني يصل إلى 50 ألف نانوغرام/مل ، بينما ارتفاع البرولاكتين في الأسباب الأخرى نادراً ما يتجاوز 200 نانو غرام/مل .

1- الغدوم البرولاكتيني lactotroph adenomas :
يتشكل الغدوم بسبب طفرة جسدية في الخلايا lactotroph وهيك بيصير عنا غدوم . وهاي الطفرة راح تسبب فرط في التعبير للمورثة المشكلة للورم النخامي . وكمان هالمورثة مسؤولة عن خاصية الغزو للورم ، والدليل إنو التعبير عن هالمورثة يزداد لما يصير غزو للعظم الوتدي .
معظم الغدومات المفرزة للبرولاكتين والمسببة لفرط برولاكتين الدم تتألف من خلايا lactotroph cells فقط . وفي نسبة 10 % من الغدومات بتتألف من خلايا lactotroph إضافة لخلايا أخرى مثل somatotroph أو somatomammotroph ، وبالتالي راح تفرز هرمون النمو إضافة للبرولاكتين .
تشكل الغدومات البرولاكتينية 30 إلى 40 % من الأورام النخامية ، وهاي الغدومات بتصير عند النساء أكثر من الرجال خاصة بين أعمار تتراوح بين 20 و 40 سنة لأنو الدورة الشهرية راح تتأثر بسهولة بفرط برولاكتين الدم عند النساء بهذا العمر . بس الغدومات اللي بتصير عند الرجال بتكون أكبر حجماً ( شو السبب ؟؟؟ )
الجواب : لأن الرجال قلما تصير عندهم أعراض سريرية تجعلهم يبحثون عن العلاج أو بسبب التأخر بطلب النصيحة الطبية لأعراض مثل ( عدم انتصاب القضيب ) .
انتباه : لذلك يا شباب لازم تحاولوا تسألوا المرضى قدر الإمكان عن حياتهم الجنسية ، وإذا كانوا مرتاجين في العملية الجنسية أم لا ؟ لأنو الرجال أحياناً يخجلون من عرض هذه المشاكل .......
وكمان من أسباب كبر حجم الورم عند الرجال هو إنو معدل نمو الورم أكبر بسبب خصائص وراثية بالورم نفسه .
معظم الغدومات البرولاكتينية بتكون حالات فردية ولكن ممكن تكون جزء من متلازمة MEN I . أغلب الغدومات بتكون سليمة ولكن وجود الخباثة أمر نادر وكذلك النقائل نادرة .
إفراز البرولاكتين من الغدومات البرولاكتينية يتصف بصفتين هما : الفعالية والتناسب الطردي .
الفعالية efficiency : حتى الغدومات الصغرى microadenomas ( حجمها أقل من 1 سم ) تفرز كميات من البرولاكتين كافية لتسبب فرط برولاكتين الدم .
التناسب الطردي proportionality : تراكيز البرولاكتين المصلي تميل للاختلاف بناء على حجم الغدوم . الغدومات الأصغر من 1 سم قطراً تترافق مع قيم برولاكتين دم أقل من 200 نانو غرام/مل . والغدومات اللي بين 1 – 2 سم قيم البرولاكتين تتراوح فيها بين 200 – 1000 نانوغرام/مل . الغدومات أكبر من 2 سم قيم البرولاكتين أكبر من 1000 نانو غرام/مل .
ولكل قاعدة استثناءات وهناك استثناءات على الصفتين السابقتين .

2- نقص التثبيط الدوباميني لإفراز البرولاكتين Decreased dopaminergic inhibition of prolactin secretion :
ممكن ينقص الدوبامين نتيجة أذية للعصبونات المفرزة للدوبامين في الوطاء hypothalamus أو نتيجة قطع Pituitary stalk أو بسبب الأدوية التي تحصر مستقبلات الدوبامين في الخلايا lactotroph .
3- المرض النخامي أو الوطائي Hypothalamic or pituitary disease :
إن أي مرض يتوضع في أو قرب الوطاء أو النخامة والذي يتداخل مع إفراز الدوبامين أو إيصاله إلى الوطاء قد يسبب فرط بولاكتين الدم . وهذه الأسباب تتضمن :
- أورام الوطاء ، السليمة ( مثل craniopharyngioma ) والخبيثة ( مثل metastatic breast carcinoma ) .
- الأمراض الارتشاحية للوطاء ( مثل sarcoidosis ) .
- قطع الوصل الوطائي النخامي stalk ( نتيجة رض رأس أو جراحة ) .
- غدومات النخامة غير الغدومات البرولاكتينية .

4- استخدام الأدوية Drug use :
عدد من الأدوية قد يسبب فرط برولاكتين الدم وهي مذكورة في جدول ما راح أعرضه هلأ ، بدي اعرضه بعد هالفقرة مباشرة .
الأدوية المعروفة بمضادات مستقبلات الدوبامين D2 ترفع برولاكتين الدم بسبب حصرها للدوبامين . من هذه الأدوية الأدوية المضادة للذهان antipsychotic drugs مثل risperidone, phenothiazines, haloperidol, butyrophenones, metoclopramide, sulpiride, and domperidone .
برولاكتين الدم يرتفع خلال خلال ساعات عند الإعطاء الحاد ، وعندما تؤخذ الأدوية بشكل مزمن فعودة البرولاكتين إلى القيم الطبيعية تحتاج يومين إلى أربعة أيام . الارتفاع بالبرولاكتين يختلف حسب الدواء . مثلاً haloperidol يرفع تركيز البرولاكتين بمقدار 17 نانوغرام/مل . بينما risperidone ممكن أن يرفع القيمة من 45 إلى 80 نانو غرام/مل .
الادوية المضادة لارتفاع التوتر الشرياني مثل methyldopa, and reserpine واللي ما عم نستخدمهم حالياً ترفع البرولاكتين بنفس الآلية . methyldopa يثبط إنتاج الدوبامين بينما reserpine يثبط تخزين الدوبامين .
من الممكن إنو verapamil يرفع تركيز البرولاكتين ، بس بقية حاصرات قنوات الكالسيوم ما بترفع . آلية verapamil في رفع التركيز غير معروفة . حدث فرط برولاكتين الدم في 8.6 % من 449 رجل كانوا يتناولون verapamil ، بينما في مجموعة الشاهد فكانت النسبة 3 % فقط . بقي ارتفاع البرولاكتين على حاله عند الاستمرار بتناول الدواء من قبل 14 من 15 رجل ولكن عادت القيم إلى الطبيعي عند جميع الأشخاص التسعة الذين توقفوا عن تناوله .
الأدوية المثبطة لقبط السيروتونين الانتقائية تسبب القليل من الارتفاع في برولاكتين الدم . بأحد الدراسات ، إعطاء paroxetine بجرعة 20 ملغ في اليوم لمدة أسبوع لم تسبب اي ارتفاع ولكن سببت ارتفاع إلى الحدود العليا وأعلى قليلاً من الحدود العليا عندما تم إعطاء الدواء لمدة 3 أسابيع . في دراسة أخرى تم إعطاء fluoxetine بشكل مزمن فلم يختلف تركيز برولاكتين الدم عندهم عن المرضى غير المعالجين والمصابين بنفس المرض . وبالتالي هاي الأدوية ما بتسبب أي مشكلة لما بنعطيها لفترات قصيرة .

الجدول اللي وعدتكم فيه موجود بالمرفقات ......

اليوم راح نتوقف لأنو نعست كتير .......تصبحوا على خير .......وبكرا بإذن الله بنكمل الأسباب .....
مع التحية .....

أسباب أخرى Other Causes :
1- الأستروجين Estrogen : يقوم الأستروجين بزيادة البرولاكتين بشكل طردي متناسب مع كمية الأستروجين . الكمية الطبيعية من الأستروجين والتي تعتبر فيزيولوجية لدى المرأة تزيد تركيز البرولاكتين الأساسي في المصل بشكل قليل ، وبالتالي يشرح سبب الارتفاع الكبير للبرولاكتين نتيجة التحريض بالمحرضات الفيزيولوجية جميعها مقارنة مع الرجال الذين يكون الارتفاع لديهم أقل من النساء . الكميات الكبيرة من الأستروجين والتي تظهر في الحمل تزيد من التركيز الأساسي للبرولاكتين في المصل . ولكن الكميات من الأستروجين الموجودة في حبوب منع الحمل لا تسبب فرط برولاكتين الدم .

سؤال : كيف يزيد الأستروجين من إفراز البرولاكتين في المصل ؟

إن الذي يستطيع الإجابة على هذا السؤال بشكل دقيق وتفصيلي سيحصل على الموضوع الأصلي من UpToDate لفرط برولاكتين الدم .
وسأقوم بإرسال الموضوع الأصلي إلى بريده الإلكتروني .

2- قصور الدرق Hypothyroidism : يعتبر قصور الدرق هو مؤهب لحدوث فرط برولاكتين الدم ، وليس مسبب ( يعني في فرق بين مؤهب وبين سبب ) . معظم المرضى المصابين بقصور الدرق ما بيكون عندهم فرط برولاكتين ، ولكن لما يتعرض المرضى لأي محرض ( مثلاً TRH ) يصير فرط برولاكتين الدم . وعند المرضى المصابين بقصور الدرق واللي عندهم كمان فرط تركيز البرولاكتين الأساسي ، القيم تبع البرولاكتين بترجع للطبيعي بعد معالجة قصور الدرق .

وأهم شغلة يا شباب إنو ما ننسى إنو قصور الدرق ممكن يسبب ضخامة نخامة ( إما بسبب فرط تصنع بالخلايا thyrotroph أو فرط تصنع بالخلايا lactotroph أو بالاثنين معاً ) وبالتالي راح تصير نتيجة قصور الدرق فرط برولاكتين الدم ، ولازم ما نخربط بين هالآلية السابقة وبين غدوم برولاكتيني في النخامة .

الآلية اللي بيسبب فيها قصور الدرق فرط برولاكتين الدم غير معروفة إلى الآن . وهناك نظريتين تقولان بأنه قد يكون اصطناع الوطاء المحرض للـ TRH وزيادة استجابة النخامة للـ TRH دوراً في تلك الآلية .

3- قصور كلوي مزمن Chronic Renal Failure : يحدث لدى مرضى القصور الكلوي المزمن ارتفاع البرولاكتين ويعود للطبيعي عند إجراء زرع كلية للمرضى . الآلية الرئيسية لهذا الارتفاع هو زيادة 3 أضعاف لإفراز البرولاكتين ، وانخفاض بمقدار الثلث لمعدل التصفية الاستقلابية للبرولاكتين .

4- فرط البرولاكتين مجهول السبب Idiopathic : أحياناً ما نقدر نحدد سبب فرط البرولاكتين عند بعض المرضى وخاصة عندما يكون البرولاكتين بتراوح بين 20-100 نانوغرام/مل . على الرغم من إنو العديد من المرضى يكون عندهم غدومات صغرى microadenoma لا يمكن أن تكتشف بالطرق التصويرية ، فمعظمهم بتكون تغيرات تراكيز البرولاكتين بالدم عندهم قليلة خلال سنوات المتابعة العديدة . في أحد التقارير ، فقط واحد من 59 مريض الذين تمت متابعتهم خلال مدة 6 سنوات ونصف تطور لديه غدوم نخامي قابل للاكتشاف و 20 % منهم كان لديهم تراكيز برولاكتين في الدم طبيعية عندما قيست في آخر مرة لهم .

5- فرط برولاكتين الدم الكبير Macroprolactinemia :
في عندنا سببين فقط لفرط برولاكتين الدم نتيجة نقص تصفية البرولاكتين وهما : ( القصور الكلوي المزمن المشروح سابقاً ) و ( البرولاكتين الكبير Big Prolactin ) . الشكل الأشيع للبرولاكتين في الدم هو ذو الحجم 32 كيلو دالتون وهو غير مُغَلّوَز glycosylated ، ولكن كمية قليلة تكون مغلوزة glycosylated وحجمها 25 كيلو دالتون . هناك حالات نادرة حيث يكون البرولاكتين المغلوز والذي يدور في الدم بشكل تجمعات مسؤولاً عن معظم البرولاكتين في الدم . بهذه الحالة راح نسمي البرولاكتين باسم ( البرولاكتين الكبير Big Prolactin ) وتسمى الحالة عندئذ بفرط برولاكتين الدم الكبير Macroprolactinemia . نقدر نميز بين هاي الحالة والحالة العادية السابقة اللي درسناها من قبل من خلال الفلترة باستخدام الجيل ( gel filtration ) أو ترسيب بولي إيتيلين غليكول (polyethylene glycol precipitation) . في إحدى الدراسات التي أجريت على 1106 مرضى كان هناك 10 % من المرضى لديهم Macroprolactinemia .
التظاهرات السريرية لفرط برولاكتين الدم الكبير تم وصفها في دراسة على 55 امرأة أعمارهم بين 18 و 55 سنة . لم يكن هناك عند أي منهن أي قصة انقطاع طمث و 8 منهن لديهن قصة قلة طمث قبل عمر الأربعين وواحدة كان لديها galactorrhea .أجري لهن كلهن تصوير للنخامة ، لم نجد أي macroadenoma ولدى أربعة منهن microadenoma (consistent with the prevalence of incidentalomas in the normal population ) ما عرفت أترجم ما بين قوسين ......اعذروني ....... . تم الحصول على نتائج مماثلة عندما أجريت الدراسة على 51 مريضة .

نستنتج : إن حالة Macroprolactinemia هي حالة سريرية سليمة Benign clinical condition .

في حالات نادرة قد يحدث ارتفاع برولاكتين الدم نتيجة اختلاط البرولاكتين ذو الحجم الطبيعي مع أضداد البرولاكتين التي تدور في الجسم . بهذه الحالة ، تركيز البرولاكتين الحر طبيعي ولا يسبب أي اختلاط عضوي .
هذه الحالات ليست ذات أهمية سريرية مباشرة ولكنها ذات أهمية سريرية بشكل غير مباشر ، لأنها قد تشخص خطأً وتتم معالجتها على أنها فرط برولاكتين الدم . من الممكن أن نتجنب هذا التشخيص الخاطئ إذا طلبنا من المخبر أن يقوم بمعالجة عينة الدم بمادة بولي إيتيلين غليكول ليتم ترسيب Macroprolactin قبل أن تجرى المقايسة المناعية للبرولاكتين في العينة .

ملخص Summary :
في أغلب الحالات يحدث فرط برولاكتين الدم بشكل خاص نتيجة أمراض تسبب زيادة إفراز البرولاكتين من قبل الخلايا lactotroph . بعض هذه الأسباب قد يكون فيزيولوجياً وبعضها الآخر مرضي .
- الأسباب الفيزيولوجية تتضمن الحمل وتحريض الحلمة وحالات الشدة .
- الأسباب المرضية تتضمن الغدومات البرولاكتينية والاضطرابات النخامية والوطائية والأستروجين واستخدام الأدوية وقصور الدرق وقصور الكلية المزمن .
- أسباب أخرى تتضمن فرط البرولاكتين مجهول السبب وفرط البرولاكتين الكبير Macroprolactinemia بسبب البرولاكتين الكبير Big Prolactin .

بعد الانتهاء من أسباب فرط برولاكتين الدم بدي أطرح عليكم السؤال التالي :

هنا واحد من الأسباب التي تسبب فرط برولاكتين الدم لم أذكره قصداً في الموضوع ، لذا مين راح يكون شاطر وبيعرف شو هذا السبب الناقص مع آلية عمله وتسبيبه لهذا المرض ؟؟؟؟؟؟

مع التحية والسلام .......

ليش الكسل يا جماعة ..............وين الإجابات ؟؟؟؟؟؟؟

طيب راح نزل الإجابات والقسم الثاني قريباً ............أمري لله

شكرا على المعلومات

شكرا ع الموضوع