بسم الله الرحمن الرحيم ...

التهاب الفم القلاعي الناكس Recurrent Aphthous Stomatitis RAS

القرحة القلاعية الناكسةRecurrent Aphthous Ulcers, RAU

تسمى أيضا :
( القرحة الآكلة canker sores ... التهاب الفم القلاعي aphthous stomatitis – القرحة القلاعية Aphthous Ulcers – قرحة الفمmouth sores, mouth ulcers,)....
aphtha ) = ulcer)
والعديد من المسميات الأخرى فما هو هذا المرض
دعونا نتعرف على هذه الآفة عن قرب...

I- مقدمة :

أ*- معلومات عامة :

لقد كانت القرحة القلاعية موضوع الكثير من الدراسات في الآونة الأخيرة ولكن رغم ذلك بقيت الإمراضية الدقيقة مجهولة السبب حتى الآن لذلك يصنف حاليا ضمن الأمراض مجهولة السببidiopathic diseases ...

• التهاب الفم القلاعي الناكسRAS( أو القرحة القلاعية الناكسةRAU) هو مرض التهابي مزمن يتميز بقرحات فموية مؤلمة تعاود بترداد متغير ( تنكس بفترات مختلفة )...
• نتيجة الألم أثناء الطعام أو الشرب فإن الأطفال المصابين بهذه الآفة قد يتجنبوا الأكل أو الشرب ويصابوا بالتجفاف لذا فالمعالجة المكثفة للآفات ضرورية جدا لديهم ...
• يتظاهر المرض بتقرحات ناكسة في الغشاء المخاطي للفم - غالبا- ويشكل أكثر أمراض الأغشية المخاطية شيوعا (20% من السكان)...

• قد يتظاهر المرض أوليا بحطاطة حمامية حمراء قاسية ثم يجتاحها التقرح مع نضحة ليفية رمادية اللون مع هالة حمراء ...
• ونجد ثلاث تصنيفات للآفات القرحية :

1- القرحة القلاعية الصغيرة Minor aphthous ulcers :

تشكل 80 -85 % من القرحات القلاعية الناكسة ....
يتراوح قطرها بين 1 – 10 ملم وتشفى تلقائيا خلال 7 – 10 أيام ...
2- القرحة القلاعية الكبيرة Major aphthous ulcers :

تدعى أيضا بداء ساتون Sutton disease ...
تشكل 10-15% من القرحات القلاعية الناكسة ...
قطرها أكبر من 10 ملم ...
تستغرق بين 10 – 30 حتى تشفى ومن الممكن أن تترك خلفها ندبة ...
3- القرحة القلاعية حلئية الشكل Herpetiform ulcers :

تشكل بين 5 -10 % من القرحات القلاعية الناكسة .... وهذا الشكل أشيع بكثير عند الإناث وخصوصا في سن الرشد ....
و تكون متعددة ، عنقودية الشكل قطرها بين 1 – 3 ملم وربما تجتمع لتشكل لويحة ...
تشفى عادة خلال 7 – 10 أيام بدون أن تخلف ندبة ....

يتبع .....

لنتابع ما بدأناه وسنتكلم عن النواحي السريرية للقرحة القلاعية الناكسة ::

II - سريريا :

أ- القصة السريرية :

تشخيص القرحة القلاعية سريري بالدرجة الأولى ...
فالمريض يصف مرحلة الأعراض البادرية من حرق أو حس وخز وألم في المخاطية الفموية قبل 1 – 2 يوم من ظهور القرحة القلاعية ...
في بعض الأحيان يذكر المرضى المصابين بالقرحة القلاعية الناكسة RAU التعرض لبعض العوامل المحرضة قبل ظهور الإصابة مثل الرض الموضعي أو الحساسية الغذائية ...
· عند تحري الأجهزة لدى الولدان والأطفال الصغار يجب تقييم النقص في الوارد الغذائي والوزن وكمية البول المطروح ( مقدار البول اليومي)...
· إن وجود أخد الأعراض التالية يقترح تشخيصا آخر غير القرحة القلاعية :
الحمى Fever
الدعث ( التوعك ) Malaise
الألم العضلي Myalgias
الألم المفصلي Arthralgias
الصداع Headache
السعال Cough
الغثيان Nausea
الإقياء Vomiting
الألم البطني Abdominal pain
الإسهال Diarrhea
التهاب الحلق Sore throat
تضخم العقد اللمفاوية المؤلم Swollen or painful lymphadenopathy
الطفح Rash
آفات تناسلية أو آفات في الملتحمة Genital or conjunctival lesions...
· يجب الاستفسار فيما إذا كانت هناك إصابة قرحية سابقة ، فوجود قرحة سابقة يجب أن يذكر لأنه يوجه نحو أفضل طرق المعالجة ...
· العمر الذي بدأت فيه القرحات بالظهور مهم لأن الإصابة بالقرحات القلاعية الناكسة من النموذج الكبير تبدأ بعد سن البلوغ كما أن الإصابة بالنموذج حلأي الشكل غير شائع في مرحلة الطفولة ...
· المدة والموقع والحجم للقرحات السابقة يجب أن يلاحظ وأن نستفسر عنه وعن العلاج السابق أيضا...
· إن تدوين المرضى لمذكرات حول القرحات القلاعية الناكسة خلال 1-3 شهور قد يكون مفيدا ...
· يجب أن نسأل المريض عن استعماله للدواء ، أو عن قصة معالجة كيميائية أو شعاعية وعن إضافة الفيتامينات والتغيرات الغذائية الأخيرة ...
· كما يجب الاستفسار عن الوجود العائلي لكل من الحالات التالية :
1- القرحة القلاعية Aphthous ulcers
2- الداء المعوي الالتهابي Inflammatory bowel disease
3- الاعتلال المعوي بسبب الحساسية للغلوتين Gluten-sensitive enteropathy
4- داء بهجت Behçet disease
5- الذأب الحمامي الجهازي Systemic lupus erythematosus
· يجب العودة للملف الطبي للمريض ، والتفكير في داء بهجت أو الإيدز أو الحلأ البسيط أو داء كرون أو السرطان أو نقص المناعة أو الداء الزلاقي أو القرحات التناسلية والفموية والتهاب الغضروف ( متلازمة MAGIC) أو بالذأب الحمامي الجهازي...
يمكنك الاطلاع أيضا على ( التشخيص التفريقي لآفة فموية بيضاء )

ب - بالفحص السريري:

تحدث القرحة القلاعية في مناطق فموية حيث تكون المخاطية غير متقرنة وملتصقة بشكل هش ، خاصة على مخاطية الشدق والوجنة ومخاطية الشفة وأرضية الفم والوجه البطني للسان والحنك الرخو ( قد نجدها في مخاطية الكولون ...)...
أحيانا نجد آفة قرحية وحيدة وأحيانا أخرى نشاهد آفات متعددة ومن السهل تفريقهم عن الإصابة الفيروسية الأولية أو الثانوية وكذلك عن الإنتان الجرثومي مثل الإصابة التهاب اللثة القرحي الناخر Necrotizing Ulcerative Gingivitisوعن الآفات الجلدية الأخرى ( مثل الحزاز المسطح ووو سأورد الDD لاحقا)..
وعن الإصابات الرضية (حرق ، كدمة ، تهتك ...) من خلال سلامة النسج المجاورة وقلة المميزات التشخيصية الأخرى .
الموجودات السريرية :

· القرحة القلاعية الصغيرة( انظر الصورة أعلى) : نادرا ما تكون أكبر من 5 ملم ، لكن أحيانا قد تبلغ 1سم ...

قد تكون وحيدة أو متعددة ، والقرحة مدورة أو بيضوية ، وتكون مغطاة بسطح ليفي رمادي أو أصفر ومحاطة بحافة محمرة ...

· القرحة القلاعية الكبيرة)انظر الصورة أعلى ) : قطرها بين 1-3 سم ...
أعمق من القرحة القلاعية الصغيرة ولها حافة محمرة ، مرتفعة وغير منتظمة ...
وقد نلاحظ عند بعض المرضى آثار ندبية بسبب آفات قرحية قلاعية سابقة ...

· القرحة القلاعية حلئية الشكل( انظر الصورة أعلى ) : صغيرة ( نادرا ما يكون قطرها > 3 ملم ) ، الآفات عنقودية متجمعة بإحكام ، يبلغ عددها عادة بين 2 -10 آفات ، لكن قد يصل عددها حتى 100...
ويجب أن نذكر بأن هذا الشكل لا يرتبط أبدا بالحلأ البسيط ولا يتطور إلى آفات الوعائية ...
يشابه هذا الشكل القرحات البسيطة باستثناء الحجم الصغير والقرب من الآفات الأخرى والعدد الأكبر...

يظهر التشويش إذا التأمت القرحات الصغيرة مع بعضها فتصبح مشابهة للقرحة القلاعية الكبيرة ...

· باقي أرضية الفم يجب أن تكون سليمة ...
· العلامات الحيوية يجب أن تكون طبيعية على عكس الإصابات الأخرى التي قد تسبب الحمى ...
· عند حدوث التجفاف فما يدلنا عليه : نقصان الوزن ، تسرع القلب ، انخفاض الضغط ، برودة الأطراف ، تأخر عود الامتلاء الشعري ، انخفاض اليافوخ –عند الولدان- ، جفاف الأغشية المخاطية ،انخفاض رطوبة الإبط ... مخططات النمو ( الوزن والطول) تشير إلى نقص النسبة المئوية للنمو الطبيعي في هذا العمر وهذا ما يقترح سوء تغذية أو متلازمة سوء امتصاص ...

· في القرحة القلاعية يبقى الجلد سليما ولا نجد أي إصابة جلدية ( على عكس الكثير من الإصابات الأخرى التي تدخل في التشخيص التفريقي للRAU)...

· أيضا المفاصل تبقى سليمة ولا وجود لآلام مفصلية أو التهاب مفاصل الذي قد يوجد في أمراض أخرى ...

· والعين تبقى سليمة و لا يوجد آفات على الملتحمة ( كما في داء بهجت أو شبيه الفقاع أو التهاب عنبية العين كما في داء رايتر مثلا......)..

· قد نجد تضخم في العقد اللمفاوية الرقبية لكن بدرجة صغيرة وتضخمها الشديد يوجه لأمراض أخرى ...

يتبع .......

قرأت في كتب جامعة أكسفورد وإستخدمت بفاعلية ممتازة غستخدام التتراسيكلين بودرة (تفرغ محتويات كبسولة علي كوب ماء) وإستخدامها كمضمضة مرات يوميا وعدم بلع الدواء وعدم إستخدامه مع مرضي الإلتهاب الكبدي الفيروسي س

ميرسي كتير عالموضوع بس بليييييييييييييييييييز بدي ترجمتو بالانكليزي كيف؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟ ؟؟

أهلا بك samehaziznasrسأتحدث عن التدبير بشكل موسع في مشاركة لاحقة ...
اهلا شذا سأضع المراجع في آخر الموضوع وبامكانك الاطلاع عليها( وهي مقالات باللغة الانكليزية )...

اهلا بكما
وهي وردة

مشكور على الموضوع والفكره بس لو كملت الموضوع يكون احسن بدل يتبع ترى الواحد بيطنش

لنتابع ما بدأناه وسنتوقف اليوم مع :


<H3 dir=rtl style="MARGIN: 12pt 0cm 3pt">III- الأسباب Causes :

</H3>هناك عدة أسباب يُقترح أنها تسبب القرحة القلاعية وهي :
1. الرض Trauma : الإصابة الموضعية في للغشاء المخاطي الفموي مثل العض العرضي ، الإصابة بفرشاة الأسنان ، التخريش بالأسنان الشئزة أو الطعام القاسي (الحاد)، الحقن السنية وغيرها...

2. الشدة Stress : هناك خلاف في وجهات النظر حول اعتبار الشدة النفسية والوظائفية كعوامل خطر للإصابة بالقرحة القلاعية الناكسة ، لكن هناك حالات فردية كثيرة نجد فيها ارتفاع في مستويات الكورتيزول وزيادة معدلات القلق لدى المصابين ب RAU ...
ومن هنا نجد أن المعالجة بمضادات الإكتئاب فعالة لدى بعض المرضى ...

3. الاستعداد الوراثي Genetic predisposition : وجود قصة عائلية للقرحة القلاعية الناكسة أمر شائع ( ثلث الحالات) لكن وبرغم ذلك فالنفوذية العائلية غير معروفة بشكل جيد ويعتقد أنها على علاقة بزمر المستضدات النسيجية HLA-B51 ( وهذه تصادف أيضا عند مرضى داء بهجت )، HLA-Cn7, HLA-A2, HLA-B12, HLA-Dr5....

4. الإنتان الموضعي Local infection: يوجد عدة عوامل إنتانية عُرف علاقتها مع القرحة القلاعية وتتضمن :
· فيروس الحلأ البشري (HHV)-6 human herpesvirus (HHV)-6
· فيروس الحلأ البسيط (HSV)-1 ، HSV-2 herpes simplex virus (HSV)-1 , HSV-2
· الفيروس النطاقي الحُماقي varicella zoster virus
· الفيروسات الحليمية البشرية ( البابيلوما) human papilloma virus (HPV)
· الفيروس المضخم للخلايا cytomegalovirus (CMV)
· فيروس إيبشتاين –بار Epstein-Barr virus (EBV)
· أنواع من اللولبيات Helicobacter species
· المكورات العقدية ذات الشكل-L ( الميسرة الشكل ؟!) L-forms of streptococci
وعلى كل حال من المتفق عليه أن القرحة القلاعية والقرحة القلاعية الناكسة لا تتعلق بأي إنتان حاد ..

5. العوز الغذائي Nutritional deficiencies:إن عوز العديد من العوامل يتورط في تسبيب القرحة القلاعية الناكسة RAU مثل :
نقص الحديد ، نقص حمض الفوليك ، نقص الزنك ، نقص الفيتامينات :B1 – B2 – B6 – B12 وفيتامين C

6. اضطرابات الجهاز الهضمي GI disorders: قد تسبب بعض الأمراض المعوية القرحة القلاعية مثل : داء كرون والتهاب القولون التقرحي (IBD) ،الداء الزلاقي ...
وقد تكون القرحة القلاعية هي العرض الحالي الوحيد للمرض المعوي وقد يكون العرض الواضح الوحيد لعدة سنوات في سياق هذه الأمراض ، لذلك يجب أن نشك بهذه الأمراض عند وجود RAU ...

7. الاضطرابات الجهازية Systemic disorders: قد تسبب الأمراض الجهازية التالية القرحة القلاعية الناكسة وهي:
قلة العدلات الدورية cyclic neutropenia ، متلازمة رايتر ، داء بهجت ، الإيدز ...

8. الحساسية الغذائية وفرط الحساسية Food allergy and hypersensitivity: يوجد العديد من العوامل الغذائية اتهمت بتسبيب القرحة القلاعية عند عدد من الأفراد وهي : المنكهات ،الزيوت العطرية ،حمض البينزوئيك ( قد يوجد في اللبان وبعض الصموغ) ،الغلوتين ،القرفة ، حليب البقر ، القهوة ، الشوكولا ، البطاطا ، الجبنة ، المكسرات ، التين ، عصير الليمون ، وبعض التوابل ...

9. التبدلات الهرمونية Hormonal fluctuations:نجدها عند بعض النساء حيث نجد أن القرحة القلاعية قد تنكس أثناء الدورة الطمثية ( أثناء الإباضة أو قبل الحيض )..
وتشير الدراسات إلى أن الحمل يقلل من حدوث RAU ...

10. التعرض للمواد الكيماوية Chemical exposures: المستويات العالية للنترات في ماء الشرب يرتبط بتسبيب القرحة القلاعية ..
حيث أن النترات قد يُنشط أنزيم السيتوكروم b5 ريدوكتاز ..
كبريتات لوريل الصوديوم (SLS ) والتي تستخدم في معاجين الأسنان تتهم بأنها تثير القرحة القلاعية ( المقداح) لدى بعض الأفراد ...( أبحاث كتيرة عم تتركز على هي المادة )

التدخين والتعرض للنيكوتين لا يسبب القرحة القلاعية بل على العكس يخفف من خطر القرحة القلاعية ...

هناك ارتباطات هامة بين النظافة الفموية ومعدل وقوع القرحة القلاعية حيث شوهد أن النظافة الفموية الجيدة لا تقلل من وقوع القرحة القلاعية وحسب إنما تنقص من شدتها أيضا ...



يتبع ...

IV- التشخيص التفريقي DIFFERENTIALS:
· متلازمة التهاب المفاصل – التهاب الملتحمة – التهاب الإحليل Arthritis, Conjunctivitis, Urethritis Syndrome
· داء كرون Crohn Disease
· إنتان بفيروس الحلأ البسيط Herpes Simplex Virus Infection
Herpes Simplex Oralis.JPG

· الإيدز Human Immunodeficiency Virus Infection
· وتد الصبة ؟!! Sprue
· الزهري Syphilis2
syphilis II.JPG

· الذأبة الحمامية الجهازية Systemic Lupus Erythematosus
· اضطراب خلايا ت T-Cell Disorders
· الحماق Varicella
Varicella.JPG

داء المنطقة Zoster
Zoster Mucosae.JPG

وهناك عدة مشاكل يجب ألا تغيب عن أذهاننا مثل:
· حروق بمواد كيميائية
· الداء الزلاقي
· داء بهجت
Behçet's Disease.JPG
· الإصابة بفيروس كوكساكي Coxsackievirus infection (ie, hand-foot-and-mouth disease and herpangina)
· قلة العدلات الدورية
· الحزاز المسطح
· الفقاع الشائع
· PFAPA syndrome
· MAGIC syndrome
· Sweet syndrome - Triad of neutropenia, fever, and rash
Thiamine deficiency عوز الثيامين

• الدراسات المخبرية :

التشخيص يعتمد على القصة السريرية ولا يوجد عادة تحليل مخبري يضع التشخيص النهائي ...
ويمكن أن نجري تعداد دم كامل CBC count وإذا كان المريض يعاني من نقص تغذية نجري التحاليل اللازمة وفي البداية قد نجري عدة تحاليل لنفي احتمالات أخرى ( مثلا Findings of neutropenia suggest Sweet syndrome or cyclic neutropenia; findings of leukocytosis suggest PFAPA syndrome)
In small children, serum chemistry testing may be performed to exclude hypoglycemia and metabolic acidosis (low serum bicarbonate levels and elevated anion gap).

وكذلك لا يوجد استقصاءات شعاعية أو تصويرية أخرى ...
وبالنسبة للدراسات الأخرى مثل الدراسات النسيجية لا تشير إلى شيء مميز ولكنها تنفي بعض التشخيصات التفريقية الأخرى ...

يتبع ....

V – العلاج :

-تحديد ومعالجة العوامل المؤهبة.
-إرشاد المريض لتفريش الأسنان بطريقة صحيحة غير راضّة وتجنب المأكولات الصلبة أو الحادة (الخبز المحمص، البطاطا المقرمشة)
-تصحيح أي عوز بالفيتامينات أو بالحديد.
-إذا كان للقرحات علاقة بمأكولات معينة، يجب تجنبها.

وتستطب المعالجة عند الذين يعانون من مدايقة شديدة بسبب القرحات القلاعية.
وأهم أهداف المعالجة هي تخفيف الألم وتقليل مدة القرحات.

وأهم الأدوية المستخدمة في المعالجة هي الستيروئيدات الموضعية والمضادات الجرثومية الموضعية.

الستيروئيدات الموضعية:
تعتبر أساسية في التدبير. وتقوم بتخفيف الألم لكن لا تمنع من نكس القرحات. وأهم المستحضرات المستعملة:

* Hydrocortisone hemisuccinate pellets (Corlan), 2.5 mg
* Triamcinolone acetonide in carboxymethyl cellulose paste (Adcortyl in orabase, Kenalog), administered 4 times daily
* Betamethasone sodium phosphate as a 0.5-mg tablet dissolved in 15 mL of water to make a mouth rinse, used 4 times daily

يعتبر الـ Hydrocortisone و triamcinolone الأشيع استخداما لعدم تأثيرهم على قشر الكظر
بينما تعتبر الـ Betamethasone, fluocinonide, fluocinolone, fluticasone،clobetasol أكثر قوة وفعالية من سابقيها لكنها تحمل خطورة تثبيط لقشر الكظر، وتؤهب للإصابة بالكانديدا.

الصادات والمطهرات الموضعية:
-Topical tetracyclines تقلل من شدة التقرحات، لكنها لا تؤثر على معدل النكس.
وتطبق عن طريق حل محتويات كبسولة دوكسي سايكلين 100ملغ في 10 مل من الماء وتطبق كغسول للفم لمدة 3 دقائق.
يجب تجنب التيتراسايكلينات عند الأطفال تحت 12 سنة خوفا من تصبغ الأسنان.

-Chlorhexidine gluconate: غسولات فموية، تقلل شدة التقرحات والألم لكن لا تؤثر على النكس.

-عوامل مضادة للالتهاب: مثل: benzydamine - amlexanox ، تقلل الألم بشكل مؤقت.

اذا لم تستجب القرحات القلاعية الناكسة للمعالجة الموضعية قد نحتاج عندها لاستخدام معدلات المناعة الجهازية:
Thalidomide 50-100 mg daily: فعال في حالة القرحات القلاعية الناكسة الشديدة. على الرغم من أن القرحات تميل للنكس بعد 3 أسابيع، كما يجب الحذر من تأثيراته المشوهة للجنين وعلى الأعصاب.

هناك أدوية أخرى تستعمل للقرحات القلاعية الناكسة لكن لم تخضع لتقييم علمي دقيق، وهي تشمل المعالجة بالغاما غلوبيولين، sodium cromoglycate على شكل أقراص للمص، كولشيسين، دابسون، pentoxifylline، levamisolealpha 2-interferon, ciclosporin
الديكلوفيناك والأسبرين.

سأكتفي عند هذا الحد ...
شكرا لتوربو على المساعدة
شكرا لكم
اعتذر إن تاخرت وأطلت ...


VI-المصادر:

Kumar & Clark Clinical Medicine 6th edition

http://www.emedicine.com/ped/TOPIC2672.HTM

http://en.wikipedia.org/wiki/Aphthous_ulcer

http://www.aafp.org/afp/20000701/149.html

ومواقع الكترونية أخرى

هدية :
1-


2-


3-

ماذا عن العلاج ؟؟؟

اسمح لي بالمداخلة بالنسبة للعلاج

اولا وهو الامثل ان يتم شفائها دون اي علاج وتختفي تماما خلال فترة معينة

ولكن لمن لايحب الانتظار واي يقلق على صحته فيمكن ان يتناول :

فيتامينات تحتوى على الحديد و حمض الفوليك و فيتامين ب والافضل فيتامين ب 6

مضاد حيوي موضعي ولاينصح به كثيرا ويؤخذ ة لمنع حدوث التهاب بكتيري مكان القرحة

اما بالنسبة للطعام وهو شيء هام فيجب الابتعاد والافضل من الابتعاد هو عدم الاقتراب من الحضيات بشكل عام (مع ان بعض المراجع تنصح بفتامين с ولكن لا اعرف لماذا فهو غير مقنع ولكن لماذا ؟؟ من يجيب ؟؟؟

بالنسبة للاكلات الساخنة من الافضل لك ان تنتظر حتى يبرد الطعام لانه لن يطير بالتأكيد , اما ان تبرده فهو الشيء النصوح به حرصا على شفاء سريع للقرحة القلاعية

اما لو كان المريض من النوع اللذي لايحتمل الالم فيمكن استخدام كورتيزون موضعي (دهن) لان الم القرحة احيانا لايحتمل


مع تمنياتنا للجميع بفم نظيف خالي من القرحات بكل انواعها

وحتى لا انسى اتوجه بالشكر الجزيل لصاحب الموضوع