التهاب القولون الغشائي الكاذب

التهاب القولون الغشائي الكاذب

تم قبول رجل عمره 84 سنة كحالة اسعافية بسبب قصة لإسهال من 6 أسابيع مترافق بنقص وزن . لا توجد قصة لنزف من المستقيم أو مفرزات مخاطية . أصيب قبل 8 أسابيع بإنتان صدري وعولج ب co-amoxiclav .
يظهر الفحص السريري رجل خائر القوى وسئ التغذية مع علامات سريرية لنقص الاماهة. الفحص البطني لا يبدي موجودات غير طبيعية . تعداد الدم الكامل يظهر فرط عدلات خفبف . والتحليل الكيميائي : الأمونيا 12 مليمول/ل .
أجري تنظير سيني مرن و كشف عن التهاب يمتد من المستقيم إلى منتصف القولون السيني . أظهرت عينات البراز التي جمعت لاحقاً أنها ايجابية لذيفان ال Clostridium difficile.

view_1.jpg
أسئلة
1. ماذا يظهر في الصورة ؟
2. ما هو التشخيص الأكثر احتمالاَ ؟
3. ما هو الخط الأول في العلاج ؟
الأجوبة
1. عقد صفراء مرتفعة 2- 10 مم مندمجة مع بعضها ومغطاة بغشاء كاذب .
2. التهاب قولون غشائي كاذب Pseudomembranous colitis .
3. Metronidazole مع سوائل وريدية.
المناقشة Discussion
ينجم التهاب القولون الغشائي الكاذب عن ارتكاس التهابي في جدار الأمعاء سببه وجود ذيفان Clostridium difficile داخل لمعة الأمعاء. قد يكون الإنتان مكتسب حديثاً أو ناجم عن فرط نمو داخلي المنشأ بعد تعطل الفلورا الطبيعية (عادة بسبب الصادات الحيوية). يشير وجود الغشاء الكاذب بقوة إلى ذيفان Clostridium difficile . يتألف الغشاء الكاذب من خليط من الخلايا الالتهابية والفيبرين ومكونات جرثومية وخلوية والتي تنضح من مخاطية الأمعاء .
تنتج Clostridium difficile نوعين من الذيفان يبدآن التفاعل الالتهابي . الذيفان A هو ذيفان معوي يرتبط بمستقبلات معروفة في جدار الأمعاء، وهذا يؤدي لتفعيل الشلال الالتهابي وتنكس الهيكل الخلوي وتخرب الموصلات المتينة tight junctions بين الخلايا، الأمر الذي يؤدي إلى نضح السوائل، وأذية المخاطية، والوذمة والالتهاب. الذيفان B هو ذيفان خلوي ويبدو أنه مخرب لهيكل الخلايا ويسبب أذية المخاطية . لم يتم تحديد مستقبلات الذيفان B في مخاطية الأمعاء لدى الإنسان حتى الآن.
قد تحدث الأعراض بعد يوم واحد من تناول الصادات الحيوية، ولكن بشكل نموذجي تتطور الأعراض بعد 5- 10 أيام من تناول الصاد، ويمكن أن تتأخر وتظهر بعد 10 أسابيع من إيقاف العلاج بالصاد الحيوي . كبار السن أكثر عرضة لخطر تطور التهاب القولون الغشائي الكاذب من صغار السن. وقد يحدث لدى بعض الأشخاص دون وجود قصة واضحة لتناول صاد حيوي .
تتراوح التظاهرات السريرية بين الإسهال إلى التهاب القولون الشديد مع تشكل أغشية كاذبة ، وقد يختلط مع توسع القولون السمي toxic megacolon وانثقاب القولون. ويعاني المريض عادة من ألم بطني مغصي مع إسهال مخاطي أخضر كريه الرائحة وغزير الكمية. قد يحدث التهاب القولون دون إسهال وخاصة في حال إصابة القولون الأيمن. تتضمن التظاهرات خارج المعوية النادرة كل من تجرثم الدم، خراج طحالي، التهاب العظم والنقي osteomyelitis ، والتهاب مفاصل ارتكاسي reactive arthritis .
تتضمن طرائق الكشف عن ذيفان Clostridium difficile في البراز :
• Cytotoxic assays
• Enzyme linked immunosorbent assay techniques
• Direct culture of C difficile from the stool
• Latex agglutination
• Polymerase chain reaction technology
حتى تشخص التهاب القولون الغشائي الكاذب تحتاج أن تشاهد الأغشية الكاذبة بشكل مباشر على مخاطية الأمعاء وذلك بالفحص المجهري للخزعة. يستطيع التنظير السيني المرن أن يكشف 90% من الحالات. قد لا تتمكن من رؤية الغشاء الكاذب مجهرياً في الحالات الخفيفة ولكن يمكن وضع التشخيص نسيجياً. المظهر الكلاسيكي للعقد الصفراء المرتفعة 2- 10 ملم هو العلامة الواصمة pathognomonic ، في البداية تكون هذه الآفات منفصلة عن بعضها البعض ثم تندمج. يمكن إزالة الغشاء الكاذب بسهولة أثناء التنظير تاركاً مكانه مخاطية محمرة وملتهبة.
لا تساعد صورة البطن البسيطة في وضع التشخيص في المراحل الباكرة من المرض، ولكنها قد تساعد في الكشف عن الاختلاطات الوخيمة مثل التوسع السمي أو الانثقاب.
العلاج Treatment
يتضمن العلاج إيقاف الصاد الحيوي وتعويض السوائل المفقودة مع Metronidazole فموي والذي يعتبر الخط الأول في علاج التهاب القولون الغشائي الكاذب الناجم عن Clostridium difficile . في حال نكس المرض يعالج بكورس آخر من Metronidazole . تتضمن أدوية الخط الثاني كل من , oral bacitran, vancomycin teicoplanin . يجب تجنب الأدوية المثبطة لحركية الأمعاء لأنها تؤثر سلباً على الشفاء.
يستجيب معظم المرضى على Metronidazole لمدة 7- 10 أيام . ولكن في حالات نادرة قد نحتاج للتداخل الجراحي عند بعض المرضى الذين يتطور لديهم توسع قولون سمي مع ما يحمله من خطر الانثقاب.
الإنذار Prognosis
ينكس التهاب القولون الغشائي الكاذب عند 20% من المرضى، ويحدث عادة بعد أسبوعين إلى شهرين من العلاج. يعود النكس إلى استمرار وجود أبواغ Clostridium difficile التي لم يقتلها العلاج بالصاد الحيوي. لا يعني النكس بالضرورة أنه توجد مقاومة ل Metronidazole ولهذا ينبغي علاج النكس بكورس آخر من Metronidazole .
يسبب التهاب القولون الغشائي الكاذب نسبة لا بأس بها من الوفيات والمراضة morbidity . يمكن أن يتطور توسع قولون سمي صاعق عند المرضى غير المعالجين أو الذين تأخروا في أخذ العلاج. وقد تحدث ثقوب قولونية عديدة لدى هؤلاء المرضى مع معدل وفيات يصل إلى 30% .

المصدر : British medical journal
كاتبة المقالة : Rosemary Morgan, consultant physician in medicine for the elderly, Wirral Hospital NHS Trust, Arrowe Park Hospital, Wirral CH49 5PE