بسم الله الرحمن الرحيم

السلام عليكم ورحمة الله و بركاته

سأعرض الآن موضوع عن اللانظميات ولكن ليس كاملاً لذا سأعرض البقية فيما بعد وهي شرح عن بقية الأدوية أرجو أن تجدو فيه كل الفائدة .:people455

سيكون عرض الموضوع خالي من الصور إذا أردتم هذه الصور مرفقة مع ملف وورد لهذا الموضوع أو أردتم الموضوع كاملاً أرجو مراسلتي على sayid000@hotmail.com أو عن طريق الموقع نفسه بإرسال رسالة خاصة .

وأحب أن أناقش معكم موضوع اللانظميات لاحقاً .:love64:

ا للانظميا ت

ARRHYTHMIAS

آليات منشأ اللانظمية

Mechanisms of Arrhythmogenesis

إذا أدخل مسرى دقيق إلى خلية عضلة قلبية واحدة فيمكن تسجيل كمون الفعل ( الشكل 9 - 1 ) بقياس فرق الكمون بين داخل الخلية وخارجها ( داخل الخلية سلبي ) . إن كمون الغشـاء أثناء الراحة في خلية بوكنجي طبيعية يبلغ حوالي – 90 ميلي فولت نسبة إلى خارح الخلية . فإذا نزع استقطاب الكمون الغشائي إلى مستوى عتبة معين ، حدث كمون الفعل مع ارتفاع سريع ( طور ∴ ) ثم يعود باتجاه الصفر من الارتفاع السريع البدئي أو ما يسمى بعودة الاستقطاب المبكر ( الطور I ) ثم يعقبه خط أفقي أو مستوي ( الطور 2 ) ثم يحدث عودة استقطاب سريع ( الطور 3 ) ثم كمون غشائي أثناء الراحة ونزع الاستقطاب الانبساطي ( الطور 4 ) . يحافظ على كمون الراحة الطبيعي بالإبعاد الفاعل للصوديوم ( يحتاج لقدرة ) وتجميع البوتاسيوم داخل الخلية ، وينجم الطور ∴ بصورة رئيسية عن انفتاح قنيات غمد الليف العضلي لدخول الصوديوم إلى عضلات الأذين والبطين وخلايا جهاز هيس – بوركنجي . أما الكالسيوم فهو مهم في الحفاظ على المستوى الأفقي لكمون الفعل للخلايا التي تعتمد على قنيات الصوديوم السريعة وعلى توليد فعل كمون الطاقة في الخلايا التي تعتمد على قنيات الكالسيوم البطيئة كخلايا العقدة الجيبية والعقدة الأذينية البطينية . أما الطور الثالث فيعتمد بصورة رئيسية على تيار البوتاسيوم المتجه إلى الخارج ، وعلى عودة الغشاء إلى كمونه السلبي أثناء الراحة خلال الانبساط الكهربائي. والذاتية Automaticity هي صفة بعض النسج القلبية التي تخضع بصورة عفوية لعودة الاستقطاب التدرجي للطور الرابع حتى تصل إلى كمون العتبة ثم يبدأ في هذه الخلية كمون الفعل الذي ينتقل من خلية إلى أخرى . توجد الذاتية الطبيعية في نسيج العقدة الجيبية وفي بعض النسج

- 185 -





( الشكل 9 - 1 ) : مخطط كمون العمل ،أجري من نسج قلبية مختلفة وضعت ونسقت مع تخطيط حزمة هيس وتخطيط قلب كهربائي لتوضيح التزامن خلال دورة قلبية واحدة . SN =كمون العقدة الجيبية 0 A = كمون العضلة الأذينية . AVN = كمون العقدة الأذينية البطينية PF =كمون ألياف بوركنجي عن Purkinjie . V =كمون العضلة البطينية . HB =تخطيط حزمة هيس . II =الاتجاه II في تخطيط القلب الكهربائي . H - A البرهة المقاسة في تخطيط حزمة هيس تساوي بالتقريب زمن النقل الأذين إلى العقدة الأذينية البطينية V - H = زمن النقل التقريبي من حزمة هيس إلى ألياف بوركنجي .

الأذينية الوصلية وفي الغصن وفي ألياف بوكنجي . تطلق العقدة الجيبية إيزاعاتها بسرعة أكبر من الخلايا الأخرى لذا فإنها الناظم الطبيعي للقلب . والناقلية Conduction هي انتقال الإيزاع القلبي وأكثر ما تتأثر بشدة وارتفاع وسرعة الطور ( ∴ ) من كمون الفعل . والعصيان ( الحران ) Refractoriness هو من خواص النسيج القلبي ، فإذا حدث تنبه خلال فترة العصيان ، وهي تأتي مباشرة بعد حدوث كمون فعل سابق فيخفق هذا التنبه في إحداث كمون فعل آخر ، ويتعلق تعلقاً وثيقاً في مدة الطور الثالث من كمون الفعل القلبي في أكثر النسج القلبية .

-186-

ومع أن الجملة العصبية الذاتية قد توثر في النسج الأذينية والبطينية تأثيراً بسيطاً فإن أشد هذه التأثيرات تقع على العقدة الجيبية والعقد الأذينية البطينية يؤدي تنبيه الودي إلى زيادة سرعة الذاتية وإلى زيادة سرعة الناقلية ، بينما يكون تأثير تنبيه نظير الودي ( المبهم ) معاكساً . تفعل المستقبلات الضغطية في الجيب السباتي المتوضعة عند تفرع الشريان السباتي الباطن والظاهر ، العصب الجهم عندما يرتفع الضغط الشرياني وبصورة انعكاسية تبطؤ سرعة القلب وسرعة الناقلية عبر العقدة الأذينية البطينية .

يقسم منشأ اللانظمية القلبية إلى اضطراب في توليد الإيزاعات وإلى اضطراب في نقل الإيزاعات والمشـاركة بينهما ( الجدول 9 – 1 ) . لا يمكن لأحد أن يحدد آلية أكثر اللانظميات بصورة مطلقة ، ولكن قد تفسر أو تنسجم أي من اللانظميات مع آلية كهربائية فيزيولوجية معينة . ويعرف اضطراب شكل الإيزاع بأنه سرعة غير ملائمة في إفراغ الناظم السوي ( العقدة الجيبية ) أو تفريغ غير طبيعي من ناظم هاجر يغتصب السيطرة على النظم الأذيني أو البطيني . ويسمى الإفراغ

الجدول 9 - 1 : أسباب اللانظميات

اضطراب نقل التنبيه

اضطراب تشكل التنبيه

إحصار القلب ، عودة الدخول

تسرع القلب الانتيابي فوق البطيني

تسرع قلب أذيني مع أو بدون إحصار

نظم وصلي متسارع

تسرع القلب المتبادل باستعمال ممر إضافي ( وولف باركنسو وايت )

تسرع قلب وصلي غير انتيابي

الرفرفة الأذينية

نظم بطيني ذاتي متسارع

الرجفان الأذيني

نظم إضافي Parasystole

تسرع القلب البطيني

الرفرفة البطينية

الرجفان البطيني





واحد منهما أو كلاهما

تقبضات مبكرة أذينية أو وصلية أو بطينية

الرفرفة والرجفان

تسرع القلب البطيني


-187-



طبيعي السرعة للناظم الثانوي والذي يسيطر على النظم القلبي عندما يبطؤ النظم الجيبي بضربات الهروب أو نظم الهروب . بينما يسمى الإفراغ السريع غير الطبيعي لناظم منتبذ ( زيادة الذاتية غير الطبيعية ) والذي يغتصب السيطرة على النظم القلبي من الآلية الجيبية بالمركب المبكر ، ويسمى إذا حدث بصورة متلاحقة بالتسرع المنتبذ .

قد ينجم النظم الإضافي Parasystole عن ذاتية شاذة تعزى إلى ناظم أذيني بطيني منتبذ ينفرغ بصورة منتظمة ، ويبدو أنه محمي من النظم القلبي المسيطر بحصار الدخول . لذا يمكنه إزالة استقطاب العضلة القلبية بصورة متقطعة كلما كانت العضلة القلبية قابلة للتنبيه ، ولكنه لا ينطلق اعتماداً على النظم الطبيعي المهيمن . وبالإضافة لذلك فقد يكون لهذه البؤرة الشاذة درجات مختلفة

من حصار الخروج ، لذا فقد تخفق أحياناً بإزالة استقطاب العضلة القلبية في الوقت الذي يتوقع حدوثها . أما الصفات الخاصة بالنظم الإضافي فهي :

1 - مركبات خوارج انقباض بطينية من نظم إضـافي يفصـل بينهما مسافة محددة أو من مضا عفاتها .

2 - لا توجد هنالك فاصلة ثابتة بينها وبين المركب الطبيعي الذي يفصلها ، كما هو الحال في خوارج الانقباض البطينية والتي هي ليست نظماً إضافياً .

3 - حدوث المركبات الاندماجية أحيانا بين النظم الإضافي والنظم الطبيعي .

تتضمن اضطرابات نقل الإيزاعات القلبية تأخر النقل والإحضار الذي تنجم عنه اللانظميات

البطينية وكونه أساس عودة الدخول والتي هي أكثر الآليات شيوعاً في حدوث اللانظميات ، يمكن لعودة الدخول أن تحدث في مستوى من الجهاز الكهربائي القلبي بما فيها العقدة الجيبية والأذين والعقدة الأذينية البطينية وجهاز هيس بوركنجي والعضلة القلبية البطينية . وللنسج القلبية الطبيعية تجانس نسبي في الناقلية والعصيان حيث أن الإيزاع الذي يبدأ في العقدة الجيبية يسير خلال الأذين والعقدة الأذينية البطينية وجهاز هيس بوركنجي ، وينتهي بنزع استقطاب عضـلات البطين المنتظم . وعندما ينزع استقطاب كافة النسج يحدد هذا الإيزاع إذ لا يوجد نسيج آخر ليفعله . ولكن ، يمكن لنظم عودة الذخول أو النظم التبادلي أن يحدث ضمن نظم مختلفة أو معايير خاصة ،. فيؤدي إلى تفعيل مستمر للأنسجة محدثاً تسرع القلب . ولكي تحدث عودة الدخول ( الشكل 9 – 2 ) يجب أن يكون هنالك ممران منفصلان وظيفياً تسمح للإيزاع بأن يمر باتجاه واحد وبممر واحد إلى الأسفل ولكنها تحصره في الممر الآخر . لذا يمكن للممر الذي له فترة عصيان أطول أن يحصر إيزاعاً مبكراً من المرور إلى الأمام . أما الممر الأول والذي له فتة عصيان أقصر مع ناقلية ابطأ فينقل الإيزاع -متأخراً إلى الممر المشرك البعيد ، وهذا يسمح له بالمسور بالطريق الراجع عبر ألممر

-188-





(الشكل 9 - 2 ) : آلية عودة الدخول . يتطلب حدوث عودة الدخول وجود ممرين منفصلين يتصلان في مبدئهما وفي نهايتهما . يوضج الشكل A تنبيهاً مبكراً ينحصر عند سيره إلى الأمام في الممر a ( الخط المزدوج ) لكنه ينتقل عبر الممر b ، لكن بتأخر متوسط في النقل (الدم المتموج ) . يحلول التنبيه أن يرجع عبر الممرء لكنه صادف نسجاً عاصية . وفي الشكل B يوجد تنبيه آخر ينحصر أبكر في الممر a ويتأخر في النقل أكثر في الممر b . يجد هذا التنبيه أن الممر a قد عاد إلى وضعه السابق بعد أن انتهى التنبيه فيه ويسير عائداً إلى الممر المشترك الداني . وإذا كان قادراً على المسير ثانية إلى الأمام عبر الممر ، فسيفعّل الممر المشترك القاصي بصورة مبكرة وإذا استمرت هذه الدورة فقد تحدث حركة سائرية أو تسرع قلب بعودة الدخول . فمثلاً في تسرع القلب الناجم عن عودة الدخول في العقد الأذينية البطينية يكون الأذين هو الممر المشترك ! الداني وحزمة هيس هي الممر المشترك القاصي مع توضع دورة عودة الدخول في العقدة الأذينية البطينية .

-189-



الثاني ليجد النسج القريبة قابلة للتنبيه . وإذا استمرت هذه الحركة الدائرة فيحدث تسرع قلب .

مقاربة المريض المشتبه أو المثبت إصابته باللانظمية :

Approach to the Patient With Suspected

or Confirmed Arrhythmias :

توجه القصة المرضية المأخوذة من مريض مشتبه أو مثبت لديه اضطراب نظم لكشف وجود مرض قلبي أو غير قلبي قد يؤدي إلى اضطراب النظم . والأعراض الشائعة التي تدعو المصاب باضطراب النظم لمراجعة الطبيب هي الخفقان والغشي أو قبيل الغشي واسترخاء القلب الاحتقاني . وتختلف قدرة المرضى على الشعور بعدم انتظام ضربات القلب أو بطئها أو سرعتها اختلافاً كبيراً ، فقد لا يكون لدى بعض المرضى أي فكرة عن وجود اضطراب نظم شديد بينما يشعر البعض الآخر بكل خارجة انقباض قد تحدث لديه . بالإضافة لذلك ، قد يشكو بعض المرضى من خفقان بينما لا يوجد لديهم أي اضطراب في النظم يمكن كشفه أو يكون لديهم تسرع قلب جيبي فقط . ومن الأعراض الشائعة عند المصايين باللانظمية السريعة أو البطئة الدوخة ولكنها قد تكون أيضاً من منشأ غير قلبي . أما الغشي فهو الغياب المؤقت عن الوعي وله كذلك أسباب عديدة ( الجدول 9 - 9 ) . قد تزيد اللانظمية من شدة استرخاء القلب الاحتقاني ، وعندما يشعر المريض بالخفقان فعلى الطبيب أن يعرف ما إذا كان المريض يشعر ببطء ضربات القلب أم بتسرع ضرباته أم بضربات منتظمة أو غير منتظمة ، وتحديد سرعتها وما إذا كان بدؤها وانتهاؤها فجأة أو تدريجيا .

يفيد الفحص السريري في معرفة وجود مرض قلبي مسبب وتمييز اضطراب النظم الموجود ، وقد توجد دلائل على افتراق أذينيبطى أثناء وجود اللانظمية ( كموجات المدفع المتقطعة في النبضان الوداجي أو اختلاف شدة الصوت الأول أثناء لانظمية سريعة ومنتظمة ) .

قد يكشف تخطيط القلب أثناء الراحة اللانظمية المحدثة للأعراض أو يقدم دلائل على وجود لانظمية سريعة ،كهجمة قصيرة من تسرع قلب بطيني عند مريض يشتكي من الغشي أو حدث لديه توقف قلب ناجم عن تسرع قلب بطبني مديد . وكذلك يمكن الحصول على شواهد غير مباشرة من تخطيط القلب الكهربابي التي قد يكون لها دلالة على سبب اللانظمية ، كوجود موجة دلتا التي يجب أن تنبه الطبيب لإمكانية وجود متلازمة وولف باركنسون وايت سببا للانظمية . كما قد يعطي تخطيط القلب الكهربائي دلائل على سبب اللانظمية كوجود نقص تروية قلبية مثبت بموجودات تخطيطية تدل على احتشاء عضلة قلبية .

- 190 -



يفيد تخطيط القلب الكهربائي المديد السيار ( هولتر ) ( Monitoring Holter ) في تقييم المرضى المشتبه بإصابتهم باللانظمية ، إذ يعطي معلومات عن عددها وشكلها وعلاقتها بأعراض المريض ويمكنه أن يشخص لانظمية غير مشتبه بها أو غير معروفة كما يفيد في تقييم تأثير علاج اللانظمية ويمكنه أن يسجل اللانظمية والمريض منهمك في أعماله اليومية الاعتيادية ، ويمكن أن يسجل التغيرات في موجة ORS , ST , T وقد يفيد في معرفة ما إذا كان الناظم الدائم يعمل بصورة جيدة أم لا . تشاهد خلال التسجيل طويل الأمد بالهولتر بعض أضطرابات النظم الشائعة في الأشخاص الأسوياء والتي قد يكون لها أهمية سريرية .

قد تكون الأعراض قليلة ويصعب كشفها حتى بالتخيط المديد عند عديد من المرضى . يمكن استعمال تخطيط القلب الكهربائي الجهدي لإظهار اللانظمية عند بعض المرضى ، فقد تزداد خوارج الانقباض البطينية والأذينية بالجهد عند بعض المرضى غير المصـابين بأي مرض يمكن كشفه ، ولكن يصاب مرضى نقص التروية القلبية بخوارج انقباضية بطينية أكثر عند وصولهم إلى سرعة قلب أقل وكذلك في المرحلة المبكرة من انتهاء الجهد .

تفيد الاستقصاءات الكهربائية الفيزيولوجية الباضعة وذلك بإدخال قثطار مسرى إلى القلب وتسجيل الفعالية الكهربائية من الأذين والبطين وحزمة هيس ، وبتنبيه الأذين أو البطين كهربائياً . يمكن إحداث تسرع قلب فوق بطيني أو بطيني بالتنبيه الكهربائي المبرمج . ويمكن استعمال هذا الاختبار تشخيصياً لمعرفة وجود نوع خاص من اللانظمية أو لمعرفة آلية لانظمية معروف وجودها . كما يمكن استعمال هذا الاختبار بالمعالجة لإنهاء تسرع قلب أو لمعرفة فعالية دواء معين أو أنواع أخرى من العلاج ومن المهم إجراء الاختبار الكهربائي الفزيولوجي للمصابين باللانظيمة السريعة المعندة إما لإجراء استئصال جراحي أو لتخريب بؤرة تسرع القلب أو الممرات الإضافية . كما يجب إجراء الدراسة الكهريائية الفيزيولوجية للمرشحين لزرع ناظم خطا مضاد للتسرع أو زرع جهاز قالب للنظم ومزيل للرجفان ، وذلك للتأكد من آلية ومنشأ اللانظمية ومن فعالية وأمان هذا النوع من العلاج . وقد تفيد الدراسة الكهربائية الفيزيولوجية في معرفة المصابين بسوء وظيفة العقدة الجيبية أو الإحصار الأذيني البطيني .

قد يفيد تخطيط القلب الكهربائي المجرى من المري كوسيلة تخطيطة غير باضعة في تشخيص اللانظميات . يدخل مسرى حوالي 40 سم من فوهة منخر المريض إلى المري ويسجل تخطيط الأذين وغالباً ما يمكن استعماله كناظم خطا للأذين .

قد تفيد المناورات العصبية الذاتية والدوائية في تشخيص اللانظيات . والمناورات المبهمية

- 191 -



أكثرها استعمالاً ( كتمسيد الجيب السباتي ) والادروفونيوم أو إعطاء الفيرباميل لإبطاء النقل عبر العقدة الأذينية البطينية . يجرى تمسيد الجيب السباتي والمريض بوضعية الاضطجاع . يمدد العنق إلى الوراء إلى أقصى حد ويدار العنق إلى الجهة البعيدة عن الجهة الممسدة ويطبق ضغط خفيف على الشريان السباتي في زاوية الفك ، إذا لم يحدث أي تغير ، يمكن أن يزاد الضغط مع حركة دورانية خفيفة لحوالي خمس ثوان تقريباً في جانب واحد ثم الجانب الآخر . يجب أن لا يضغط الجانبان معاً . يجب إصغاء الشريان السباتي قبل تمسيده ، ويجب عدم إجراء التمسيد إذا سمح حفيف في السباتي .

تدبير اللانظمية القلبية

Management of Cardiac Arrhythmias

يجب أن تقرر أولاً ما إذا كانت اللانظمية بحاجة إلى معالجة ، إذ يجب تثبيط أي لانظمية قد تؤدي إلى هبوط ضغط عرضي وإلى موت مفاجئ . وتقرر الحالة التي تحدث فيها اللانظمية ضرورة تطبيق المعالجة المزمنة أو طويلة الأمد فمثلاً ، لا يتطلب حدوث هجمة رجفان بطيني في سياق إصابة المريض باحتشاء العضلة القلبية الحاد بالضرورة معالجة مديدة بسبب قلة تكرارها ، لكن هنالك خطراً كبيراً من تحرر هجمة ألم رجفان البطيني التي تحدث دون احتشاء عضلة قلبية حاد 0 وقد يصاب بعض المرضى بلانظمية تؤدي إلى أعراض مقعدة كالدوار والخفقان يجب معالجتها ولو أنها لا تشكل خطراً على الحياة . إن اضطراب النظم الذي قد يتحمله جيداً مريض ذو قلب سليم ( كتسرع القلب الانتيابي فوق البطيني ) قد لا يتحمله مصاب بمرض قلبي ( كنقص التروية القلبية أو التضيق التاجي ) لذا يتطلب معالجة مناسبة ، ويصعب تقرير معالجة مصاب بلانظمية سريعة لا عرضية . قد تكون بعض اللانظميات كالهجمات القصيرة من تسرع القلب البطيني اللاعرضي ، غير ضارة بحد ذاتها لكنها قد تكون طليعة للانظمية بطنية سريعة خطرة . كما تزداد صعوبة تقرير المعالجة بوجود المضاعفات الناجمة عن أدوية اللانظمية والتي قد تهدد الحياة أحياناً . من هذه المضاعفات زيادة شدة اللانظمية البطينية في 5 - 15 بالمائة من الحالات . ومع أن خطر الموت المفاجئ يزداد بوجود خوارج الانقباض البطينية أو النظم البطيني المنتبذ المعقد بعد احتشاء العضلة القلبية إلا أنه ليس من الواضح أن المعالجة بمضادات اللانظمية تخفف من زيادة هذا الخطر .

ويجب أن تؤخذ بالاعتبار العوامل التي تساهم في حدوث اللانظمية قبل البدء بالمعالجة المزمنة بالأدوية ، من هذه العوامل زيادة الديجتال ونقص بوتاسيوم الدم ونقص مغنزيوم الدم ونقص

- 192 -

الأكسجـة والانسمام الدرقي والاضطرابات الاستقلابية الشديدة الأخرى . ويجب تصحيح استرخاء القلب الاحتقاني وفقر الدم والأخماج . وقد يفاقم التدخين من حدوث اللانظمية وكذلك تنـاول الكحول بكثرة والأطعمة أو الأشربة الحاوية على الكـافئين أو الثيوفيللن ، والإرهاق والانزعاجات النفسية وبعض الأدوية التي تصرف دون وصفة طبية ( كمضـادات الاحتقان

الأنفي ) .

جزاك اخي shakazolo على هذا الموضوع الرائع

والى الامام دائماً

أميــــــــــــــــــــر القلـــــــــــــــــــــ ــوب

جزاك الله خيرا
أرجو ان اراك في الكلية
لقد قمت بإعطاء درس عن اللانظميات في الندوة الطبية وساواصل الشرح عنها للطلاب
يبدو لي أنك لا تعرف ما تريد بالضبط من الموضوع
فاللانظميات يا عزيزي بحر
وقد تغرق فيه بكل سهولة
ولا يأخذك الحماس في عرض الموضوع كاملا
حيث أنني الآن في السنة السادسة واعرف تماما أن ما يهمنا ليس عرض كل شيء بالتفصيل بل عرض ما يهمني في التعهامل مع المريض
وبالصدق أقول لك
إن عدد اللانظميات قد يصل الى 40 اضطرابا
وأن معظمها نادر المشاهدة
انصحك بالبحث عن التصنيف السريري
كي لا ترهق نفسك بالمزيد
هل سمعت يا اخي
التصنيـــــــــــــــــــ ــــــــــــــف السريري
أما فيما يخص الصور
فهناك الآلاف من المةاقع التي تعرض التخطيط على الإنترنت

كل الشكر لكم على هذه الردود الرائعة التي تجعل الفرد منا في أكمل استعداد لتقديم كل ما هو مفيد ورائع للطلبة الأعزاء .

على فكرة إذا بدك تشوفني يا أخ حمدي فأنا يومياً أدوام على المحاضرات منذ الصباح حتى نهاية المحاضرات لأنها باعتقادي أفضل من الجلوس في البيت .

تستطيع أن تسأل عني أي طالب سنة ثالثة بأن تقول له ( صاحب الملخصات الثلاثة ) .

أنا على فكرة أساهم في إعداد 3 نوطات في السنة الثالثة وهي التشريح المرضي العام والجراحة الصغرى والإنكليزي 4 .

عذراً لا أستطيع ذكر اسمي على الموقع كي لا ينفضح وشكراً مرة أخرى على آرائكم السديدة .

شكرا اخي على الموضوع

اولا شكرا اخ shakazolo عالموضوع

وتانيا انا بايد راي الاخ hamdinofal لانو نحنا درسنا اساسيات وتفاصيل بما فيه الكفاية

وبحاجة للي يساعدنا في الحياة العملية والتعامل مع المرضى

والسلام ختام

بس يا جماعة هدا الموضوع اتسكر من سنة و 5 أشهر

يعني لا داعي لتشاركو وتبدوا الآراء فيه الآن

وشكرا لكم مسبقا

ممكن حدا يقلي شو اعراض متلازمة وولف باركنسون وايت
وكيف المعالجة
وشو الاضرار

مشكور عالموضوع