A 62 year old former insurance broker presented with to the cardiology out patient clinic with a five week history of increasing breathlessness and ankle swelling which started while on a three week holiday in Spain. Over the past three days he had experienced breathlessness at rest and was having to sleep propped up on four pillows to help his symptoms. His general practitioner had commenced him on a small dose of diuretic which had not made any difference.

تمّ تحويل سمسار تأمين مسن عمره 62 سنة عيادة المرضى القلبية الخارجية، بعد خمسة أسابيع من زيادة اللّهاث وتورّم الكاحل الّذي بدأ خلال عطلة ثلاثة أسابيع في إسبانيا، وفي الأيام الثلاثة الأخيرة عانى من اللّهاث أثناء الراحة، وكان عليه أن ينام واضعاً خلفه أربع وسادات ليتخلص من هذا العرض، وقام طبيبه العام بإعطائه جرعة صغيرة من مدر لم يُحدث أي اختلاف.

There was no history of chest pain and no coryzal illness over the past few months. Eight months previously he had been diagnosed as having diabetes mellitus which was not well controlled on oral hypoglycaemic agents and he had recently started insulin injections. The only other past medical history of note was intermittent pain and sewlling in both knees which was helped by taking a non steroidal anti-inflammatory drug.

لم يكن هناك سابقة ألم صدري ولا مرض إنفلونزا خلال الأشهر الماضية القليلة، وقد شُخّص له قبل 8 أشهر داء سكري غير مضبوط بشكلٍ جيد باستعمال خافضات السكر الفموية، وقد بدأ حديثاً باستعمال حقن الإنسولين، السوابق الطبية الأُخرى الماضية المعروفة هي ألم متقطع وتورم في الركبتين تمّ علاجهما باستخدام عقار مضاد للالتهاب غير ستيروئيدي.

He was married and had three sons. He had never smoked and consumed a very occasional glass of wine. There was a strong family history of diabetes and ischaemic heart disease. His father had died from " heart failure".

متزوج ولديه ثلاثة أبناء، لم يدخن أبداً ويشرب الكحول (كأس) بشكل عرضي، وهناك سوابق عائلية قوية لمرض السكر وداء القلب الإقفاري، وقد توفي والده بسبب "قصور قلبي".

On examination he was slightly tanned. He was breathless on mild exertion. His heart rate was 110 per minute and regular. His blood pressure was 100/60 mm Hg.

لدى الفحص كان مسمرّاً بشكلٍ بسيط، وكان يلهث بالجهد الخفيف، وكان معدل دقاته منتظماً وحوالي 110 في الدقيقة، وضغط الدموي كان 100\60 ملم زئبقي.

Examination of the neck is shown below

فحص العنق معروض أدناه

The apex was displaced in the 6th intercostal space and anterior axillary line. On ausculatation of the precordium there was a loud third heart sound and a soft systolic murmur in the mitral area. Ausculatation of the lung fields demonstrated a basal inspiratory crackles bilaterally. The ankles were swollen. Abdominal examination revealed a palpable liver edge 4 cm. below the costal margin but there was no other palpable organomegaly.

انزاحت القمة في المسافة بين الضلعية السادسة والخط الإبطي الأمامي، ولدى سماع القلب كان هناك صوت مرتفع لصوت القلب الثالث ونفخة انقباضية ناعمة في المنطقة التاجية، وبسماع الحقول الرئوية توضّحت خراخر شهيقية قاعدية ثنائية الجانب، وكان الكاحلان متورمان، وأظهر فحص البطن حافة مجسوسة للكبد 4 سنتيمترات تحت الحافة الضلعية ولكن لم يكن هناك أية ضخامات مجسوسة للأعضاء الأُخرى.

Initial investigations were as folows:

كانت الاستقصاءات الأولية كما يلي:

FBC
Hb: 14 g/dl
WCC: 10 x 10^9 /l
Platelets 158 x 10^9 /l
MCV 90 fl.


Biochemistry
Sodium 134 mmol/l
Potassium 3.5 mmol/l
Urea 11 mmol/l
Creatinine 110mmol/l
AST 100 iu/l
ALT 110 iu/l
Alklaine phosphatase 130 iu/l
Albumin 38g/l


Blood glucose
6 mmol/l

ECG
تخطيط القلب الكهربائي



Chest X-ray
صورة الصدر الشعاعية



Echocardiogram
تصوير القلب بالصّدى

parasternal long axis view
مظهر مجاور للمحور الطويل المجاور للقص



four chamber view
مظهر رباعي الحجرات

He was treated with intravenous diuretics made a good recovery. He underwent invasive investigation Slide F and G and was discharged on an angiotensin converting enzyme inhibitor, frusemide and digoxin. He was reviewed in the cardiology clinic 3 months later when he complained of some right upper quadrant discomfort and that he had experienced three hypoglycaemic episodes following discharge. The examining cardiologist detected a palpable liver edge but there was no obvious evidence of cardiac failure. Plans were made to for him to have a liver ultrasound and to be reviewed again in three months, however, one week before his clinic appointment he was admitted with increasing right upper quadrant pain, abdominal distension and ankle oedema.

تمّ علاجه بالمدرّات البولية وريديّاً أدت إلى تحسّن جيّد، وخضع لاستقصاء شديد (السلايدات F & G) وتمّ تخريجه على مثبّط الإنزيم المحوّل للأنجيوتَنسين وفوروسيميد وديجوكسين، تمّت بمراجعته في عيادة القلبية بعد ثلاثة أشهر عندما اشتكى من حس انزعاج في الربع العلوي الأيمن وعانى من ثلاث نوبات نقص سكر الدم بعد التخريج، اكتشف طبيب القلبية الفاحص حافة كبد مجسوسة لكن لم يكن هناك دليل واضح عىل وجود قصور قلبي، تمّ تقرير إجراء تصوير للكبد بالأمواج فوق الصوتية، وأن يراجع مرة ثانية خلال ثلاثة أشهر، وعل كل حال وقبل أسبوع من موعد زيارته للعيادة صرّح بزيادة الألم في الربع العلوي الأيمن وانتفاخ بطن ووذمة كاحل.

On examination he had a heart rate of 100/min and a blood pressure of 100/65 mm. Hg. The JVP was not raised and the heart sounds were normal. The abdomen was distended and from ascites and the ankles were swollen. Urinalysis was normal. The dose of his diuretics was increased and his ascited started to resolve. An abdominal ultrasound was performed.

ولدى الفحص كان لديه معدل دقات القلب 100 في الدقيقة، وضغطه الدموي 100\65 ملم زئبقي، ولم يكن ضغط الوريد الوداجي مرتفعاً، وكانت أصوات القلب طبيعية، وكان البطن منتفخاً بسبب الجبن، وكان الكاحلان متورمين، تحليل البول طبيعي، تمّت زيادة جرعته من المدرات وبدأ حبنه يُشفى، وتمّ تصوير البطن بالأمواج فوق الصوتية.

Slide F



Slide G

This slide shows the ultrasound appearance with the probe in the left lower costal margin. A liver bipsy was also performed

يُري هذا السلايد مظهر الأمواج فوق الصوتية والمجس في الحافة الضلعية اليُسرى الدُّنيا، وتمّ إجراء خزعة للكبد أيضاُ.

Questions

1. What was the original cause for his admission?
2. What is shown on the chest X-ray?
3. What is the abnormality on the 12 lead ECG?
4. What does the echocardiogram demonstrate?
5. Which invasive investigation was performed during the initial hospital admission and what did it demonstrate?
6. What is the most probable cause for the pain in his knees?
7. What was the cause of his second admission?
8. What is demonstrated on the abdominal ultrasound?
9. What is the stain used on the liver biopsy and what is its significance?
10. What is the unifying diagnosis?
11. Suggest one therapeutic management step.
12. Sugest one non therapeutic management step.

الأسئلة

1. ما هو السّبب الرئيسي لدخوله إلى المستشفى؟
2. ماذا يظهر في صورة الصدر الشعاعية؟
3. ما هو الشذوذ في المسار 12 لتخطيط القلب الكهربائي؟
4. ماذا أظهر تصوير القلب بالصدى؟
5. ما هو الاستقصاء الشديد الّذي خضع له خلال فترة قبوله الأولى في المستشفى وماذا أظهرت؟
6. ما هو السّبب الأكثر احتمالاً للألم في ركبتيه؟
7. ما هو سبب قبوله الثاني في المشفى؟
8. ماذا ظهر بتصوير البطن بالأمواج فوق الصوتية؟
9. ما هي الصبغة المستعملة في خزعة الكبد وما هي دلالتها؟
10. ما هو التشخيص الأوحد؟
11. اقترح خطوة واحدة للتدبير العلاجي.
12. اقترح خطوة واحدة للتدبير غير العلاجي.

ترجمة شنكول
وحل الأسئلة بعد ما تفكروا فيها

1-قصور قلب
2-ضخامة بطين ايمن وارتشاحات في الساحتين الرئويتين

بما انو ما حدا بدو يشارك يا ريت تعطينا حل الاسئلة يا شنكول

طوّل بالك شوي لازم يصير ردود كمان

1- المريض حالته واضحة في البداية ألا وهي قصور قلب والدليل القاطع هو الاستقصاءات وتحسن أعراض المريض بعد العلاج ب ( المدرات وال acei والديجوكسين ) .

2- أما الصورة الشعاعية فتظهر احتقاناً منتشراً للرئة خصوصاً في السرتين ناجماً عن قصور القلب وموافقاً لأعراضه (الزلة الاضجاعية وأيضاً على الراحة ) , كما وتظهر ضخامة للعضلة القلبية بشكل عام .

3- أما بالنسبة للتخطيط, من الممكن استشفاف أن هنالك زحول ل st في المساري 2و avl أي بمعنى آخر هنالك إجهاد على البطين الأيسر (ضخامة), والظاهر –والله أعلم – أن هنالك موجة qs على المساري avf+3 بمعنى أن مريضنا قد أصيب باحتشاء قديم (صامت) دون أن يشعر بالألم نتيجة إصابته بالسكري وهذا الاحتشاء هو الذي سبب له قصور القلب _أيضاً ارتفاع قطعة stفي المساري v1-2-3-4 قد يدل على تشكل أم دم بطينية (من عقابيل الاحتشاء).

4- أما ايكو القلب فلا تعطي هذه الصورة الثابتة سوى إشارة لتوسع واضح لأجواف القلب بشكل عام إذ أن فعالية الايكو هي بمقاطعه المتحركة لدراسة حركية الصمامات مثلا....

5- أما الاستقصاء (الباضع ) وليس الشديد ياأخ شنكول فهو تصوير ظليل للأوعية الإكليلية أي القثطرة القلبية التشخيصية (cardic catheterization and angiography)

وأنا ( أعوذ بالله من قولة أنا ) لم أرى تضيقاً واضحاً على مستوى الشرايين

ماعدا انسداد محتمل على مستوى الشريان المنعطف .

6- الاحتمال الأكبر للتنكس في الركبتين هو اعتلال تنكسي (بعد هالعمر) .

7- السبب لإعادة قبوله هو تشمع كبد

8- ظهر بالايكو للكبد كثافة زائدة واضحة (موضّعة) غالباً هي كتلة التشمع.

9- لاأعلم .لكن عقيدات التجدد واضحة .

10- تشمع كبد .

يا عيني عليك يا الرجل الحديدي
دوختني
خلص الحل قريباً جداً
بس أكمل ترجمته

يعطيكن العافية يا شباب
بغض النظر عن صحة الإجابات أو الخطأ فيها
شرف المحاولة بكفي