بسم الله الرحمن الرحيم

أيّ رياح سعيدة ألقت بك هنا عزيزي القارئ ؟ أهلاً و سهلاً بك !
أؤكد لك أن دخولك هذا الموضوع لن يلحق بك أي ضرر .. صدقني ! قد لا تصل من خلاله للفائدة التي كنت تخالها ، لكنك بالمقابل لن تخسر شيئاً .. هو بعض الوقت ليس أكثر .. كل ما أريده منك إن أنت لم تقتنع بمستوى الموضوع ألا تشتمني بظهر الغيب .. تذكر أنك دخلت هاهنا بملء إرادتك ..

تعال نبدأ معاً موضوع اليوم .. في الحقيقة هو إكمال لما طرحته المرة الماضية عن الفتوق الحجابية .. أو لنقل إحاطة بالموضوع من كافة جوانبه ..
أخبرتك المرة الماضية أن الفتق الحجابي يؤدي لما يسمى القلس المعدي المريئي .. ألا زلت تذكر ؟ ما رأيك أن أحدّثك عنه اليوم ؟
هلمّ معي إذن !

_ ما هو القلس المعدي المريئي GERD ؟
Gastro Esophagal Regurgitation Disease

القلس المعدي المريئي هو الحالة التي تعود ( تقلس ) backs up , or refluxes فيها محتويات المعدة السائلة الحامضية باتجاه المعدة ..
هذا السائل الحامضي يمكن أن يؤدي إلى التهاب و أذية بطانة المري ، على الرغم من أن هذا يحدث لدى قلّة من المرضى .



_ ماذا يحوي القلس ؟
السائل المرتجع يحوي عادة الحمض و الببسين المنتج من قبل المعدة ، قد يحوي السائل أيضاً الصفراء التي وصلت المعدة من العفج .
يعتقد أن الحمض هو المكوّن الأكثر أذية ضمن السائل المرتجع . الببسين و الصفراء تلحق أيضاً الأذى بالمري لكن دورها في إحداث التهاب و أذية المري ليس واضحاً كدور الحمض .



GERD هو حالة مزمنة ، بمجرد أن تبدأ فهي غالباً طويلة الأمد . إذا وجدت أذية في بطانة المري فهذا يعني حالة مزمنة !


تعال أخبّرك حقيقة قد تدهشك ..!!
في الحقيقة .. قلس محتويات المعدة باتجاه المري يحدث لدى أغلب الناس الطبيعيين .. و للحقيقة المفاجأة أكثر .. إحدى الدراسات أثبتت أن القلس يحدث بنفس التكرار لدى المرضى الطبيعيين تماماً كما في المرضى .
الفرق هنا أن المرضى يحوي السائل المرتجع لديهم حمض بنسبة أعلى من العادة ، و أن الحمض يبقى في المري عندهم فترة أطول .

الجسم لن يقف ساكناً أمام اعتداء صارخ من هذا النوع ، ما الذي سيفعله ؟

_ ما هي طرق الجسم في الدفاع عن نفسه تجاه هذا القلس ؟
حقيقةً إن الجسم يملك عدة ميكانيكيات ليحمي نفسه من التأثيرات الضارة للقلس و الحمض .

لكن كيف يحدث ذلك ؟؟
في الحقيقة معظم حالات القلس تحدث أثناء النهار عندما يكون المريض مستيقظاً و بوضعية الانتصاب ( عكس الاضطجاع ) .
_ بوضعية الوقوف تلعب الجاذبية الأرضية دوراً في دفع السائل المقلوس باتجاه الأسفل ( أي المعدة ) !!
_ أيضاً عندما يكون المريض مستيقظاً فإنه يقوم بالبلع المتكرر ، هذا البلع يساعد على إعادة السائل المرتجع باتجاه المعدة .
_ أيضاً لدينا الغدد اللعابية في الفم و التي تنتج اللعاب الحاوي على بيكربونات .. هذه البيكربونات تعمل على تعديل المقادير القليلة الباقية من الحمض في المري بعد أن قامت الجاذبية و البلع بدورهما في إزالة القسم الأكبر من السائل المرتجع .


حسناً .. مريضنا العزيز نائم الآن في سريره هانئاً لولا ..... لولا ماذا ؟؟
لولا أن القلس الذي يحدث معه ليلاً أكثر احتمالاً لأن يتسبب في بقاء الحمض فترة أطول في المري و يسبب أذية أكبر له .
لكن لماذا ؟؟
لأن ميكانيكيات الحماية فعالة فقط أثناء اليقظة و بوضعية الانتصاب ، لأنه أثناء الليل :
1- الجاذبية غير فعالة .
2- يتوقف البلع .
3- ينقص إفراز اللعاب .

تمهّل قليلاً عزيزي القارئ ... خذ نفساً عميقاً ! ( أشكّ أنك فعلتها ) ... حاول أن تفكر بالأمر بمنطقية .. لماذا يحدث القلس ؟؟؟
أتريد أن أساعدك ..؟؟ سأفعل .. أكمل معي إذن !

_ ما الذي يتسبب في إحداث القلس المعدي المريئي ؟
سبب القلس معقّد ، من الممكن تتدخل عدة أسباب في إحداثه . عدد قليل من المرضى لديهم إنتاج لكميات كبيرة شاذة من الحمض ، لكن هذا ليس شائعاً و ليس عاملاً مساهماً في الغالبية العظمى من المرضى .

العوامل التي يعتقد بأنها تساهم في الـ GERD هي :

* مصرة المري السفلية : وجودها متقبضة و منغلقة هو العامل الأهم في منع القلس ، و بالتالي شذوذاتها تلعب لدور الأهم في إحداث القلس .
هنا إما .... :
1- ضعف تقلص المصرة و هذا ما يضعف القدرة على منع القلس
2- ارتخاء المصرة المؤقت The transient LES relaxation و ذلك عندما ترتخي المصرة بشكل غير متواقت مع البلع و يدوم ارتخاؤها لفترة أطول ( قد تصل لعدة دقائق ) و هذا ما يسمح للقلس بأن يحدث بسهولة أكبر . و هذا ما يحدث خاصة بعد الوجبات عندما تكون المعدة ممتلئة بالطعام .

* الفتوق الحجابية ( عفّن قلبكن منها بالموضوع السابق )





* تقلصات المري : نعلم أن الحركات الحويّة بالمري تبدأ بالقسم العلوي من المري و تستمر كموجة باتجاه القسم السفلي منه دافعة الطعام و اللعاب و أي شيء آخر موجود بالمري باتجاه المعدة .
عندما تكون حركات المري الحويّة غير فعالة فإن الحمض المرتجع لن يعود ثانية باتجاه المعدة ! ( واضحة ما بدها حكي !)

* إفراغ المعدة : قلنا أن معظم حالات القلس تحدث بعد الوجبات بسبب ارتخاء مصرة المري السفلية المؤقت الحاصل بسبب توسع المعدة بالطعام .
لدى 20% من مرضى GERD لوحظ أن معداتهم تفرغ الطعام بشكل بطيء -----> إطالة زمن تمدد المعدة ---> إطالة زمن ارتخاء المصرة ----> زيادة احتمال حدوث القلس !



هل طفح بك الكيل ؟ اعذرني فما باليد حيلة .. شعرت أن ما سردته قد يهمّك .. انسَ الموضوع إن لم تكون من عشّاق الفيزيولوجيا و هلم معي إلى السريريات ..
تعال أحدثك عم سيشتكي منه مريضك المصون ..!!

_ ما هي أعراض القلس المعدي المريئي ؟ What are the symptoms of uncomplicated GERD?

* حس اللذع Heartburn
بسبب تخريش نهايات الأعصاب بالحمض المعدي ، حس اللذع هنا وصفي .. يصفه المريض بأنه ألم حارق في منتصف الصدر ، قد يمتد باتجاه القسم العلوي من البطن أو إلى العنق .
هجمات اللذع تميل للدورية عموماً ، و على أي حال يعتبر اللذع مشكلة طويلة الأمد و غالباً مشكلة دائمة لدى المريض .

* القلس Regurgitation
أي وصول السائل المرتجع للفم ، و ذلك عندما تكون كميته كبيرة ، أحياناً يكون القلس متكرراً بصورة كبيرة قد تؤدي لأذيات محدثة بالحمض للأسنان ضمن الفم !!!!

* الغثيان Nausea
هو عرض غير شائع في الـ GERD ، لكنه لدى بعض المرضى قد يكون متكرر و شديد و قد يؤدي للإقياء .
في الحقيقة ، المرضى الذين يعانون من غثيان و إقياء غير مفسّر ، يعتبر القلس إحدى الحالات الأولى التي يُشك بها .

الآن ... تخيّل أن مريضك مهمل أو أنك تعيش في دولة نامية ( لا قدّر الله ) ... لن يراجعك مريضك عندها إلا في أتعس الحالات و بعد أن يكون ( راح في ستين داهية ) ... لن تنعم بلقياه إلا بعد أن يتصالح العرب و تحدث الكارثة .. و تبدأ الاختلاطات ... ما هي المصائب التي ستنتظرك حينها ؟؟

_ ما هي الاختلاطات المتوقعة في الـ GERD ؟

*قرحات في المري Ulcers : إذا كانت الأذية المحدثة بسائل القلس كبيرة تتشكل قرحة في المخاطية . هذه القرحات قد تؤدي لنزوف في المري ، قد تكون هذه النزوف خطيرة و تتطلب نقل دم إسعافي .

*تضيقات المري Strictures : تحدث عندما تشفى القرحات في المري تاركة ندب ( تليّف ) ، هذه القرحات مع الزمن تتقلص و تضيّق لمعة المري .

*مري باريت Barrett's esophagus :
القلس لفترات طويلة يسبب تغيرات نسيجية في بطانة المري ، بحيث تصبح ما قبل سرطانية و من ثم سرطانية .
الحالة ما قبل السرطانية تدعى مري باريت و التي تحدث لدى حوالي 10% من المرضى ... سرطانات المري المرتبطة بمري باريت adenocarcinoma تزداد هذه الأيام كثيراً .
يمكن أن نميز مري باريت بالتنظير الهضمي عيانياً ، و يتم تأكيده بأخذ خزعة و إجراء الفحص النسيجي ..
بالمناسبة مرضى القلس الذين ثبت وجود مري باريت لديهم يجب أن يتلقوا أقصى درجات العلاج تلافياً لحدوث سرطانات المري لديهم .

* السعال و الربو Cough and asthma :
تخريش بعض الأعصاب بالسائل المرتجع يحرّض السعال بدل حس اللذع . أي يحدث السعال بدون وصول السائل للحنجرة !!
و بنفس الآلية يمكن أن يحرض السائل أيضاً بعض الأعصاب في النهاية السفلية للمري و التي يمكن أن ترتبط و تحرض الأعصاب الذاهبة باتجاه الرئة ، و هذا ما يؤدي إلى تضيق الطرق الهوائية في الرئة و حدوث هجمة من الربو !!!!

* التهاب الحلق و الحنجرة Inflammation of the throat and larynx :
و ذلك عندما يصل السائل المرتجع إليهما مسبباً تخريشهما و بالتالي حرقة حلق و صوت نباحي !!

* التهاب و انتان في الرئة Inflammation and infection of the lungs :
طبعاً عندما تصل محتويات القلس إليها ..

* سوائل في الجيوب و الأذن الوسطى Fluid in the sinuses and middle ears .


و الآن جاء دور التشخيص ... ما رأيك ؟

_ كيف يشخص الـ GERD ؟ How is GERD diagnosed

* الطريقة الأشيع في التشخيص هي من خلال الأعراض الوصفية للقلس و التي التعى قلبي و أنا أشرحها منذ قليل ( هل نسيتها ؟ أرني أذنك .. أو اغرب عن وجهي فوراً .. !!)
للتأكد من التشخيص عادة يمكن اللجوء إلى العلاج التجريبي بالأدوية المثبطة لإنتاج الحمض . و بالتالي إن تراجع حس اللذع فهذا يعني أن التشخيص صحيح .

* التنظير الهضمي العلوي Upper gastrointestinal endoscopy :
وسيلة شائعة في التشخيص .

هل علي أن أخبرك سراً ؟؟ اسمع و لا تخبر أحداً ...
المري لدى معظم المرضى الذين يعانون من أعراض القلس يبدو طبيعياً !!!!!!!!!! هل لك أن تتخيل هذا ؟
أحياناً بطانة المري قد تبدو ملتهبة esophagitis ، أو متسحجة erosions أو تحوي قرحات ulcers و بالتالي لو شوهدت هذه العلامات هذا سيؤكد التشخيص ..
الاختلاطات التي ستنجم عن الـ GERD أيضاً يمكن تقصيها بالتنظير .

اسمع .. سأخبرك سراً آخر و تيقّن أنك لو أفشيته فلن يسمح لك بالدخول مرة أخرى إلى مواضيع Dr.Nas ... ( أنا واثقة منك جداً .. لا تخف !) ..
بعد أن تنتهي من معرفة سبل التشخيص ... ستكون أمام صور تنظير هضمي علوي مع شرح بسيط عنها ... ما عليك إلا الصبر قليلاً !

* الخزع Biopsies:
لا تفيد في تشخيص القلس و إنما تشخيص وجود مري باريت الناجم عنه أو تطور سرطان بسببه .

* X-rays
تفيد في كشف الاختلاطات الناجمة عن القلس و ليس القلس بحد ذاته و ذلك بإجراء بلعة باريتية و إجراء esophagram و هو يفيد في كشف القرحات و التضيقات .. لكن التنظير حالياً اكثر فائدة منه .

*Examination of the throat and larynx
لكشف الاختلاطات سابقة الذكر ...

* Esophageal acid testing :::::
تعتبر المعيار الذهبي في تشخيص الـ GERD ....
a "gold standard" for diagnosing GERD
مقدار الوقت الذي يحتوي فيه المري الحمض يمكن قياسه باختبار يدعى a 24-hour esophageal ph test .. في هذا الاختبار يتم إدخال أنبوب صغير ( قثطار ) عبر الأنف و يدخل باتجاه المري ، يوجد في قمة القثطار حساس للحمض . النهاية الأخرى للقثطار تخرج من الأنف و تنحني حول الأذن و تربط بالمعصم حيث ترتبط مع مسجل للقياس . يتم التسجيل على مدى 24 ساعة ثم يسحب القثطار و يتم تحليل النتائج الي تم التوصل إليها .

* دراسة حركية المري Esophageal motility testing .

* دراسة إفراغ المعدة Gastric emptying studies .


تنظير المري : ( كما وعدتك ) ...



Normal
المري الطبيعي يمكن تمييزه بغياب التغيرات المرضية .

Erythema
احمرار المري بدون سحجات قد يكون علامة لالتهاب مري بسيط .

Isolated Erosion
التهاب المري قد يتطور لأبعد من الاحمرار لتطور تسحجات منعزلة .

Confluent Erosions
التهاب المري قد يتطور لأبعد من ذلك و تصبح التسحجات مندمجة .

Circumferential Erosions
التهاب المري أيضاً قد يتطور أكثر و تصبح السحجات محيطية .

Stricture
قد تتشكل التضيقات عندما تمتد التغيرات المحدثة بالقلس أسفل مستوى النسيج الضام في المخاطية ، و يتحرض تشكل ندبة نسيجية .
التضيقات في أكثر الحالات شيوعاً تتوضع في القسم السفلي من المري قرب المصرة السفلية . و عندما تتواجد التضيقات لفترة طويلة فقد يتوسع المري فوق منطقة التضيق .

Barrett's esophagus
لدى بعض المرضى المصابين بالتهاب شديد في المري ، تستبدل الظهارية الطبيعية بظهارية عمودية .
ظهارية مري باريت هامة سريرياً ، ليس للدلالة على قلس شديد فحسب و إنما كمرحلة ما قبل سرطانية في المري .

مريضك الآن ينتظر ... لقد قمت حتى الآن بمجهود رائع ... استطعت كشف المرض الذي يعاني منه .. لكن ماذا عن العلاج ؟

_ كيف يعالج الـ GERD ?

* تغيير نمط الحياة Life-style changes:
إحدى أبسط طرق العلاج هي تغيير نمط الحياة ، مجموعة من تغيرات عديدة بالعادات ، خاصة المتعلقة بالطعام .
لقد أخبرتك أن القلس أثناء النوم أكثر ضرراً منه أثناء النهار ، ألا زلت تذكر ؟!
يمكن تحاشي ذلك برفع القسم العلوي من الجسم في السرير ، هذه المناورة ترفع المري فوق المعدة و جزئياً تبقي على تأثير الجاذبية .
القلس أيضاً يحدث بتواتر أقل عندما يستلقي المرضى على طرفهم الأيسر .

نأتي الآن إلى تغيير عادات الغذاء ( أصعب خطوة على المرضى الحلبيين ) ..
القلس يصبح أسوء بعد الوجبات ، طبعاً السبب يعود لامتلاء المعدة و ارتخاء المصرة السفلية للمري .. لهذا الوجبات الصغيرة و التي يتم تناولها في المساء الباكر قد تنقص مقدار القلس لسببين :

1- وجبة صغيرة ---> تمدد أقل في جدار المعدة .
2- خلال النوم الوجبات الصغيرة و الباكرة سوف يتم إفراغها من المعدة بشكل أبكر من الوجبات الكبيرة .

لا بد للمريض من الامتناع عن تناول الأطعمة التي تخفض ضغط المصرة السفلية للمري كالشوكولا ، الكحول ، المشروبات الكافيئينية ، الأطعمة الدسمة و التدخين .

وصية طريفة : إحدى المقاربات المستخدمة في تدبير القلس هي تناول العلكة بعد الطعام !!!! .. السبب ؟؟ .. مضغ العلكة يحرّض إنتاج كمية أكبر من اللعاب المحتوي على البيكربونات و هذا كما نعلم سيساعد على تعديل الحموضة في المري ..
هذه الحقيقة غير واضحة تماماً و لا يعرف مدى فائدتها لكن على كل حال مضغ العلكة بعد الطعام أمر يستحق التجربة !!! ( ألا تؤيّدني ؟؟)

* مضادات الحموضة Antacids :
على الرغم من تطور علاج القلس تبقى مضادات الحموضة حجر الأساس في العلاج ، حيث أنها تعمل على تعديل الحمض .
الوقت الأفضل لتناولها هو بعد الوجبات بساعة أي تماماً قبل أن تبدأ أعراض القلس بالظهور . المشكلة فيها أنها تعمل لفترة قصيرة .

* مضادات مستقبلات الهستامين H2
Histamine antagonists :
باعتبار أن الهستامين يحرض إنتاج الحمض بعد الوجبات ، يفضل تناول مضادات الهستامين قبل نصف ساعة من الوجبة و بهذا تصل لمستوياتها العظمى في الدم بعد الوجبة عندما تنتج المعدة الحمض بفعالية .
أيضاً تعمل هذه الادوية على خفض الانتاج الليلي للحمض .

* مثبطات مضخة البروتون Proton pump inhibitors :
ميزتها أنها تمنع إنتاج الحمض بصورة أكبر و لمدة اطول من الأدوية السابقة . تذكر أن هذه الأدوية لا تخفف الأعراض و حسب و إنما تعمل أيضاً على حماية المري من الحمض و بالتالي تساهم في شفاء التهاب المري .

* Pro-motility drugs
هي الأدوية التي تعمل على تحريض عضلات جهاز الهضم بشكل عام كـ metoclopramide
تفيد في ثلاث نواحي :
1- رفع الضغط في مصرة المري السفلية .
2- زيادة شدة و قوة الحركات الحوّية في المري .
3-تسريع إفراغ المعدة من الطعام .

* Foam barriers
هي عبارة عن tablets مكونة من مضاد حموضة و عامل رغوي .
عندما يصل الدواء للمعدة يتحول إلى رغوة تطوف على سطح سوائل المعدة ، و هذه الرغوة تعتبر واقي فيزيائي ، بنفس الوقت مضاد الحموضة يعدّل الحمض الموجود بتماس الرغوة .
يفضل تناول الحبة بعد الطعام .
طبعاً هذا العلاج لا يعتبر كخط أول في المعالجة و إنما يستخدم بعد فشل الطرق السابقة .

نأتي الآن للكلام الجميل الذي ما دخلت الموضوع إلا لأجله .. لا بد أنك متحمّس لمعرفة استطبابات الجراحة و كيفية إجرائها !! أيدني و لو مرةً واحدة و قل نعم !

* الجراحة :

_ متى تستطب الجراحة ؟
في بعض الحالات التي لا تكون فيها الأدوية السابقة فعالة بشكل كافي في علاج أعراض و اختلاطات الـ GERD أو عندما يتطلب العلاج الدوائي الكافي كميات هائلة من الأدوية ..
الإجراء الجراحي المتبع لمنع القلس يعرف تقنياً بـ fundoplication أي طي قعر المعدة !! و يسمى أيضاً reflux surgery or anti-reflux surgery

_ كيفية إجراء الجراحة ؟

حاول أن تعمل خيالك الآن معي و أعدك أنك ستحظى في نهاية الموضوع بصور توضيحية عما سأشرحه لك الآن .. إن لم تكن من أصحاب الخيال الوثّاب يمكنك أن تستبق الأحداث لتشاهد هديتي إليك في آخر الموضوع ..

خلال الـ fundoplication نقوم بما يلي :
1-يُجر أي كيس فتق حجابي إلى ما تحت الحجاب الحاجز و يثبت هناك .
2-تُثبت فتحة الحجاب الحاجز التي يعبر المري من خلالها حول المري .
3-أخيراً يتم طي القسم العلوي من المعدة المجاور لفتحة المري حول القسم السفلي من المري ، و بهذا يتم اصطناع مصرة اصطناعية .

الإجراء السابق يجرى إما عبر شق البطن أو من خلال تقنية التنظير laparoscopy

_ ما هي مدى فعالية الإجراء الجراحي ؟
تعتبر الجراحة فعالة جداً في إراحة المريض من الأعراض و علاج الاختلاطات الناجمة عن GERD . تقريباً 80% من المرضى سيشعرون بتحسن جيد أو ممتاز و يرتاحون من الأعراض لمدة 5 أو 10 سنوات على الأقل .

سيبقى عملك عمل بشر بكل ما تعنيه الكلمة من معنى ... إذن ؟!

_ ما هي أهم اختلاطات العمل الجراحي ؟

أهم اختلاط هو تضيق المصرة المريئية السفلية الصنعية مما يسبب عسرة بلع .
لحسن الحظ ، هذا التضيّق عادة مؤقت و عابر .. إذا لم يكن عابراً المعالجة التنظيرية لتوسيع المصرة السفلية الاصطناعية عادة تحل المشكلة . في حالات نادرة يكون من الضروري إعادة فتح البطن لأعادة النظر في العمل الجراحي الذي تم إجراؤه ... ( الله لا يعلّق أحدكم هيك علقات ) !!

* العلاج بالتنظير :
أحدث الصرخات في علاج القلس .
لها عدة أشكال :
1- خياطة منطقة المصرّة السلية في المري ، و هذا سيؤدي بالضرورة لتضييق المصرة .
2-تطبيق أمواج شعاعية على القسم السفلي من المري تماماً فوق المصرة ، هذه الامواج تسبب أذية للأنسجة تحت البطانة المريئية و تسبب تشكل ندبة . هذه الندبة تتقلص مما يؤدي لتضيق المصرة و المنطقة التي تعلوها .
3-حقن مواد في جدار المري في منطقة المصرة السفلية مما يرفع الضغط في المصرة و يمنع القلس .

طريقة إجراء العمل الجراحي : ( الهدية التي وعدتك بها ) ..

ها قد انتهينا ... هل آمنت بالمقولة أن لكل شيء نهاية ؟ حتى مواضيع Dr.Nas لها نهاية أيضاً ..
أعتذر منك عن طول الموضوع و لكني حاولت الاختصار قدر الإمكان و هذا ما كان ..
سرّني كثيراً أنك ما زلت هنا و أن صبرك أوصلك لقراءة هذا السطر بالذات .... أشكرك !

ما شاء الله عليكي...
الموضوع كتير حلو...ومفيد...والأحلى إني عم أقراه ..."لايف"...كل مشاركة بمشاركتا...

عم نستنى الجديد...مع ناس...

ما بقدر أقلك غير الله يجزيكي الخير مرة تانية
لأنو حطيت المشاركة اول مرة وطارت حرصا على التسلسل

neil
مية السلامة ... أحلى من الموضوع مرورك عليه .. شكراً كتير

drmohi
و إياكم أخي الكريم ..
انا آسفة اضطريت أحذف ردك و رد الأخ لوسيفر بس لأنو الموضوع ما كان خالص و هيك بتنقطع سلسلة الأفكار ..
ع كل يسلمو أنك دخلت مرة تانية ... أسعدني حرصك على التعليق