بسم الله الرحمن الرحيم ..

هل عدت إلى هنا مجدداً ؟ أهلاً و سهلاً بك ..
لا تدري عزيزي القارئ كم هو مقدار سعادتي بمجرد أنك فكرت بإعادة الدخول إلى مواضيع Dr.Nas .. هذا دليل على أنك إما قد استفدت ( و لو نسبياً ) من مواضيعها السابقة ، أو أنها لم تكن ثقيلة الظل كما ظنت ..
و كلا الاحتمالين يسعدانها كثيراً ..

حسناً و تجنباً لإطالة الموضوع بأكثر مما هو عليه ما رأيك أن نبدأ معاً موضوع اليوم ؟ أنت مستعد ؟ خذ نفساً عميقاً و هلمّ بنا معاً ..
موضوعنا اليوم لا يخلو من متعة .. سأحدثك عن إجراء عملي مثير لا بد أنك سمعت عنه .. هذا الإجراء يدعى فغر الرغامى .. فما هو ؟

فغر الرغامى Tracheotomy

هو إجراء جراحي ، يتم فيه إجراء شق أو فتحة في الرغامى ، و يقوم الجرّاح بإدخال أنبوب إلى داخل الفتحة ليجتاز الانسداد الحاصل في الرغامى و يسمح للهواء بالدخول إلى الرئتين أو ليزيل المفرزات .

اصطلاحياً ..
tracheostomy : تعني الفتحة التي تم فتحها في الرغامى .
tracheotomy : هو اسم العمل الجراحي بحد ذاته .

لكن مهلاً ... ما الذي يدعونا للقيام بإجراء مخيف كهذا ؟

_ ما هو الهدف من إجراء الفغر الرغامي ؟
يتم تطبيق هذا الإجراء في حال كان هناك عائق يمنع وصول هواء كافي للرئتين ، عندما لا يستطيع المريض التنفس بدون مساعدة ، أو عندما يملك مشاكل بسبب المخاط و المفرزات الأخرى الموجودة بالطرق الهوائية .

هناك عدة أسباب تمنع دخول الهواء للرئتين :
--- الرغامى لدى المريض قد تكون مغلقة بسبب :
& وذمة محدثة برض شديد على العنق أو الفم أو الأنف .
& جسم أجنبي كبير .
& شلل عضلات الحنجرة .
& ورم .

--- قد يكون المريض يعاني من سبات coma أو يحتاج لمنفسة ليدفع الهواء للرئتين لفترة طويلة من الزمن .

أين يتم إجراء هذا التداخل المخيف ؟

_ ما هي المنطقة التشريحية التي يتم فيها فغر الرغامى ؟
الجزء الرقيق من الحنجرة و الذي يدعى cricothyroid membrane .. و ذلك في الحالات الإسعافية ..
و هو عبارة عن نسيج ليفي في الجزء الأمامي من الرقبة ، يمتد بين الحافة السفلية للغضروف الدرقي ( تفاحة آدم ) و الحافة العلوية للغضروف الحلقي .


صورة أخرى لعشاق التشريح .. تبيّن موقع الغضروفين الدرقي و الحلقي ..



في الحالات غير الإسعافية يتم إجراء الفغر عبر الغضاريف الرغامية ذاتها .. ( سيرد التفصيل لاحقاً .. عليك بالصبر )

حسناً لا شك أن سحنتك الآن ليست على ما يرام ... أراهن أن الاشمئزاز باد على وجهك أو في أقل الحالات لا بد أن الشفقة بدأت تدغدغ قلبك .. لن تقوم بإجراء كهذا إلا في أتعس الحالات .. لن تقوم به لمجرد عرض العضلات ... لكن هناك حالات لو لم تقم به لأوديت بحياة مريضك .. فبربك أيهما تفضل ؟

حسناً .. ما هي الحالات التي يتطلب منك شرف المهنة أن تشمّر عن ساعدك و تقوم بهذه المهمة ؟

_ فغر الرغامى إجراء احترازي ..
يقوم الأطباء بإجراء فغر الرغامى كإجراء أخير حافظ للحياة .. يقومون بتطبيقها فقط في حال أغلقت الرغامى و كان الوضع مهدداً للحياة .

** متى تتوقع أن هناك إنسداد الطرق التنفسية ؟؟

في حال كنت أمام الموجودات التالية :
1- عسرة تنفس 2- صرير 3- تغير في الصوت 4- ألم 5- سعال 6- خفوت أو غياب أصوات التنفس 7- نزف 8- عدم استقرار هيموديناميكي ( علامة متأخرة ) 9- نقص الوعي ( علامة أكثر تأخّراً ) .

ما رأيك الآن أن تتعلم طريقة هذا الإجراء ؟ تعال أحدثك عنه بما أعلم ..

_ وصف الفغر ..

هناك إجراءان مختلفان يدعيان tracheotomies ..

* الأول : يجرى في الحالات الإسعافية فقط و يمكن أن يُؤدّى بسرعة .. يقوم الطبيب أو الجراح في غرفة الإسعاف بإجراء شق في الجزء الرقيق من الحنجرة و الذي يدعى cricothyroid membrane . و يتم إدخال أنبوب و يربط بأسطوانة الأوكسجين .
هذا الإجراء يدعى احياناً cricothyroidotomy ... طبعاً نسبة للمكان الذي يجرى فيه الفغر .

* الثاني : ( الفغر غير الإسعافي )
هذا النوع يأخذ وقتاً أطول من السابق و يُجرى عادة في غرفة العمليات .
يقوم الجرّاح بدايةً بإجراء شق في جلد العنق الذي يقع فوق الرغامى ( هذا الشق يقع في الجزء السفلي من العنق بين الغضروف الدرقي "تفاحة آدم" و قبضة عظم القص ) .
يتم تبعيد عضلات الحنجرة و يقص منتصف الغدة الدرقية التي تغطي الرغامى .
يقوم الجراح بالتعرّف على الحلقات الغضروفية التي تشكّل الرغامى و يقص جدارها القاسي .

الآن يقوم الجراح بإدخال أنبوب معدني أو بلاستيكي عبر الفتحة ( يدعى هذا الأنبوب بـ tracheotomy tube ) .. هذا الأنبوب يعمل كالرغامى و يسمح للمريض باستنشاق الأوكسجين أو يتم ربط المنفسة الميكانيكية بهذا الأنبوب مما يسمح بنقل الأكسجين للرئتين .
يتم تثبيت الأنبوب في مكانه بواسطة شريط لاصق أو بخياطته بالمكان .

بعد إجراء الفغر غير الإسعافي يجب أن يبقى المريض في المشفى لمدة 3-5 أيام ما لم يكن هناك إختلاط ، و يحتاج المريض حوالي أسبوعين ليشفى تماماً بعد الجراحة .






سعيد أنت إلى الآن ؟ هذا جميل .. لكن انتبه لحظة ... هل تذكر أن كل عمل جراحي يسبقه تحضير للمريض أم أنك نسيت ؟ كيف نحضر المريض الذي سنجري له فغر الرغامى ؟

_ كيف يتم تحضير المريض لهذا الإجراء الجراحي ؟

* في الحالات الإسعافية :
لا يوجد وقت كافي كي يتم شرح الإجراء للمريض و ما هي دواعي إجرائه .
يوضع المريض على ظهره و وجهه للأمام ( مستلقي على ظهره ) ، هذه الوضعيّة تمكن الطبيب من أن يجس و يرى المكونات التشريحية في الحنجرة بسهولة . و يقوم الطبيب بإجراء تخدير ناحي عبر الغشاء الحلقي الدرقي cricothyroid membrane ثم يتم إجراء الشق .

* في الحالات غير الإسعافية :
في هذه الحالات يوجد وقت كافي لكي يناقش الطبيب مريضه حول إجراء الجراحة ، و كي يشرح له ما الذي سيجري و لماذا يحتاجها المريض .
يوضع المريض تحت التخدير العام ، يتم تعقيم منطقة الرقبة و الصدر كتحضير للعمل الجراحي و يتم تحضير منطقة عمل عقيمة .





A : يوضع المريض في وضعية الاستلقاء لإجراء الفغر . يتم بسط الرقبة بوضع وسادة بين الكتفين . لاحظ موقع الشق في الجلد .
B : يتم إجراء شق في الرغامى .
C : يتم إدخال أنبوب الفغر إلى الرغامى .
D : يتم تثبيت الأنبوب برباط حول العنق .

لقد قمت حتى الآن بمجهود رائع ... أنقذت مريضك من موت محدق !! .. لا بد أن الابتسامة عادت إلى مكانها الآن على وجهك ... ( حاول أن ترسمها فقط لو للتأييد !!!!! ) .. كم كنت أود لو أن الكاميرا معي الآن ..
أتظن أننا انتهينا ؟ لا يا سيدي .. مريضك الآن بحاجة لعناية من نوع خاص ..

ما الذي ستفعله بعد الجراحة ؟

** العناية ما بعد الجراحية Postoperative care :
عادة يتم إجراء صورة صدر شعاعية بسيطة خاصةً لدى الأطفال ليتم التأكد فيما لو انحرفت الرغامى أو حدث اختلاط معين .
قد يتم وصف الصادات الحيوية لانقاص خطر الانتان .
إذا تمكن المرض من التنفس بنفسه يتم ترطيب جو الغرفة و إن لم يتمكن من ذلك يتم ترطيب الهواء المستخدم في المنفسة ( جهاز التنفس الاصطناعي ) و الذي يتم إدخاله للمريض عبر أنبوب الفغر .
يتم سحب المفرزات بإدخال أنبوب أصغر ( قثطار ) إلى داخل أنبوب الفغر .

_ ما هو مصير المريض بعد إجراء كهذا ؟

يحتاج معظم المرضى عدة أيام ليتأقلموا مع التنفس عبر أنبوب الفغر ، في البداية سيكون من الصعب حتى على المريض أن يصدر الأصوات .
إذا كان الأنبوب يسمح لبعض الهواء بالخروج و اجتياز الحبال الصوتية ، قد يتمكن المريض من التكلم بتثبيت الإصبع فوق الأنبوب .
طبعاً المريض الموضوع على المنفسة لن يتمكن من التكلم إطلاقاً ..
ستتم إزالة أنبوب الفغر لو كان هذا الإجراء مؤقتاً ، و عندها سيلتئم الجرح بسرعة و قد تبقى ندبة صغيرة فقط .
أما لو كان الفغر دائماً ، سيبقى الثقب مفتوحاً .. و إذا لم تعد هناك حاجة له فيما بعد يمكن إغلاقه جراحياً ..

ما الذي ستوصي به مريضك عندما يعود سالماً هانئاً ( أو حاقداً ) إلى منزله ؟

** العناية في المنزل :
بعد أن يتم تخريج المريض من المشفى ، يحتاج المريض لنوع من الدعم و المساعدة حتى يتأقلم مع أنبوب الفغر .
- يمكن استعمال ضاغطات دافئة لإزالة الألم في موقع الجرح .
- ينصح المريض بالمحافظة على المنطقة جافة .
- كما ينصح بأن يرتدي ألبسة ذات ياقات واسعة غير خانقة .
-على المريض تجنب الاحتكاك بالماء و أجزاء الطعام و البودرات التي قد تدخل عبر الفوهة و تسبب مشاكل تنفسية خطيرة .
-على الطبيب أن يصف مسكنات ألم و صادات حيوية للتمنيع ضد الإنتانات .
-عندما يكون الأنبوب دائماً يتم إحالة المريض لأخصائي علاج اضطرابات النطق كي يعلمه طريقة الكلام و الأنبوب في هذا الموضع .
- يتم استبدال أنبوب الفغر بعد 4 إلى 10 أيام بعد الجراحة ... قد يحتاج الأمر إجراء جراحي آخر لتوسيع الفتحة التي قد تتضيق مع الزمن .

لا تتخيل أن هذا الإجراء بهذه البساطة ... لكل عمل اختلاطات .. حاول أن تحذر منها و تتجنبها ..

_ ما هي أخطار فغر الرغامى ؟

* الأخطار الآنية :

1- النزف الشديد هو أحد الاختلاطات الواردة .
2- أذية الحنجرة و المري خلال الجراحة .
3- احتباس الهواء في الأنسجة المحيطة و انخماص الرئة .
4- إنسداد أنبوب الفغر بخثرات دموية أو مخاط أو بضغط جدار الطرق الهوائية .
5- انتان خطير ( نادر ) .

* الأخطار بعيدة الأمد :

- أذية الرغامى لعدد من الأسباب : الضغط من الأنبوب ، الإنتان ، تشكل نسيج ندبي ، احتكاك من الأنبوب الذي يتحرك كثيراً .
- عدم إنغلاق الفتحة المجراة من تلقاء نفسها بعد أن يزال الأنبوب ، هذا الاختلاط أكثر وروداً في الأنابيب التي تبقى أكثر من 16 أسبوع أو أكثر ، في هذه الحالات يتم إغلاق الفتحة جراحياً .

من هم الأشخاص الأكثر احتمالاً لظهور الاختلاطات لديهم ؟

المجموعات عالية الخطر :

1-الأطفال خاصة حديثي الولادة .
2-المدخين
3-البالغين البدينين
4-الأشخاص فوق الـ 60 من العمر
5-الأشخاص الذين يعانون من مرض مزمن أو إنتانات تنفسية
6-الأشخاص الذين يتعاطون الأدوية المرخية للعضلات ، الأدوية المنومة ، الكورتيزون .

خطر الوفاة بسبب الفغر أقل من 5 %

أخيراً إليكم طريقة إجراء الفغر لدى الأطفال ..


التشريح و الشق الأفقي ..


الشق العمودي النظامي و الشق ما تحت الجلد ..


الرغامى من الأمام ..


إدخال الأنبوب ..


الموضع النهائي للأنبوب ..

ها قد انتهينا !! ... هذه المرة حاولت أن يكون الموضوع عملياً و ( لذيذاً ) .. أتمنى أني نجحت في ذلك ..
أشكر لك صبرك على كل حال ..

دمتم بخير .

شكرا كتير عالموضوع لانو كتير رح يسهل علينا الدراسة كانت المحاضرة صعبة شوي وصعبة الفهم

DR.NAS
الله يعطيكي العافية ..

بصراحة وقت بكتب رد على مواضيعك بخجل كتير لأني بعرف أديش عمتتعبي و تتعذبي عالموضوع .. و بنجي نحن بدقيقة بنكتب كم كلمة و خلصنا ..

لكن الشكر حق .. و شكرا

بصراحة .. نحن أخدنا فغر الرغامى بالجراحة .. و د.قدري حاج مصطفى كان كتير منيح و ما قصر بالشرح ..


لكن الحق يقال ..

مع د.ناس غير شكل ... و أكيد كان الوضوع لذيذ ...

moon light
و شكراً لإلك على فكرة الموضوع ...
بالمناسبة ، مون لايت هي صاحبة الفكرة بأنو يكون الموضوع عن فغر الرغامى ..

عابد
أنا اللي لازم أشكرك ... لو تعرف شو بيعني إلي ردك على مواضيعي ... بحس في حدا عم يتابع و يستفيد و أنو تعبي بالموضوع ما راح بدون نتيجة ..

شكراً إلك ..

شكرا كتير د.ناس و ما خرجي قدملك شي حاليا غير الدعاء الصالح
الله يجزيك الخير عنا كلنا و خاصة السنة التالتة

شكرا كتير دكتورة ناس على الموضوع الرائع كالعادة
شكلي رح ابلش دراسة جراحة من هلأ اش رأيك؟؟؟؟

تحياتي

عن جد شي حلو كتير ....
يسلم هالايدين يلي كتبت ...

شعور كتير حلو وقت بتكون دارس شي جديد وبترجع تقرا عنه بشكل موضح اكتر
بتحس انه المعلومات بتتثبت اكتر

شكرا الك دكتورة ناس
إي من زمااااااان المفروض تصيري مشرفة