بسم الله الرحمن الرحيم

أحب أن أبارك أولاً لزملائي الكرام تمام الإمتحانات و كلي أمل أن خاتمة العام كانت على خير ما يرام ..
كنت قد وعدت قبل بدء هذه الإمتحانات بتتمة لموضوع أمراض المعي الإلتهابية Inflammatory Bowel Disease = IBD و الذي تناولنا في جزئه الأول داء التهاب القولون التقرّحي على أن تكون التتمة ( داء كرون ) بعد تمام الإمتحانات و هاكم ما وعدت به ..
سنتناول اليوم موضوعاً طالما سمعنا به بشيء من التفصيل و حاولت إفادة القارئ بما تمكنت من الحصول عليه من صور تنظير هضمي سفلي تصف مراحل مختلفة من المرض مع بعض الإختلاطات .. و كلي أمل أن أكون قد وفقت في ذلك و أن أنال من حضرتك دعوة لي في ظهر الغيب بعد أن تتم قراءة موضوعي المتواضع هذا و سأعتبرك أحد أهم الأبطال الذين لقيتهم إن بلغ بك الجلد حد الوصول لآخر المقال .. فهيا نبدأ ببسم الله ..


تعال نتحدث عن لمحة موجزة عن هذا الداء غريب الإسم الذي سمي باسم مكتشفه ..

_ ما هو داء كرون ؟
داء كرون هو مرض التهابي مزمن يصيب أنبوب الهضم ..
يسبب في البداية تقرّحات في المعي الدقيق و الغليظ ، لكنه يمكن أن يصيب الجهاز الهضمي في أي مكان بدءاً بالفم و انتهاءً بالشرج .
يسبب أيضاً التهاب أمعاء حبيبومي ، التهاب أمعاء منطقي ، التهاب اللفائفي ، التهاب نهاية اللفائفي ، ...

داء كرون يشبه إلى حد بعيد مرض آخر يدعى التهاب الامعاء التقرحي UC و الذي يصيب القولون فقط و كلا المرضين يدعيان الداء المعوي الإلتهابي IBD ..
كلا المرضين لا يوجد لهما علاج جذري .. بمجرد بدء المرض تحدث نوب من الهجوع و عودة الفعالية .



داء كرون في المستقيم .. درجات خفيفة من المرض .


درجات متوسطة من التهاب الامعاء تسبب احمرار و وذمة المخاطية و مظهر حبيبي شامل للمخاطية و هشاشية المخاطية ( سهولة نزفها ) .

هل لديك اهتمام بوبائيات المرض و السن التي يغلب حدوث المرض فيها ؟؟ تفضل لتقرأ هذا إذن ..

_ ماذا عن الوبائيات و عمر البدء ؟
يصاب الرجال و النساء بنسبة متساوية بهذا المرض .
عمر البدء عادة في فترة المراهقة أو الشباب ، لكنه يمكن أن يحدث خلال الطفولة و في المراحل العمرية اللاحقة .
يميل المرض للشيوع بين أقارب المرضى و كذلك أقارب مرضى التهاب القولون التقرّحي .

لكن مهلاً ؟ اعتدنا أن لكل مرض سبباً و معرفته تخولنا معرفة الدواء بالطبع ..
لكل داء دواء يستطب به ..... إلا الحماقة أعيت من يدوايها .. (محشومين جميعاً بالطبع )
تعال نخوض بما تم اقتراحه من أسباب لهذا الداء و خبرني عن أيها اقتنعت ؟

_ ما هي الأسباب التي قد تؤدي لإحداث داء كرون ؟
السبب غير معروف بدقة بعد !
بعض العلماء يتوقعون أن سببه إنتان بجراثيم معينة مثل بعض سلالات الـ mycobacterium .
لكن داء كرون غير مُعدي ..
على الرغم من أن الطعام قد يؤثر على الأعراض لدى المريض ، لا يعتقد أنه ممكن أن يكون مسؤولاً عن إحداث المرض .

السبب على الأغلب يعود لمناعة ذاتية : تفعيل الجهاز المناعي يؤدي لحدوث التهابات في النسج ... كما نعلم في العادة لا يتم تفعيل الجهاز المناعي إلا عندما يتعرض الجسم لعوامل مؤذية .. في IBD يظل الجهاز المناعي مفعّلاً و بشكل مزمن بغياب أي غزو أجنبي للجسم .
هذا التفعيل الدائم يؤدي لالتهاب مزمن و تقرّح في جهاز الهضم و هذا الشذوذ المناعي يورث جينياً لذلك أقارب الدرجة الأولى لمرضى IBD هم أكثر قابلية لتطوير المرض .
الجين NOD2 تم التعرف عليه بترافقه مع داء كرون ، المرضى الذين يحملون طفرات في الجين المذكور أكثر قابلية لتطوير داء كرون .



تحبب المخاطية و وجود النتحة القيحية و التقرحات السطحية .

لا بد أن لهذا المرض كما لغيره من آلية عمل يخرب من خلالها الأمعاء و يحدث البلواء فما هي آلية عمل هذا المرض العضال ؟؟

_ كيف يؤثر داء كرون على الأمعاء ؟
في المراحل الباكرة يحدث داء كرون سحجات صغيرة و ضحلة و متفرقة في بطانة الأمعاء . هذه التسحجات تدعى القرحات المجهرية أو ما يسمى aphthous ulcers .
مع الوقت ، تصبح السحجات أعمق و أكبر و بالتالي تصبح قرحات حقيقية و تسبب تندّب و انكماش الأمعاء .


الصورة السابقة لمريض عمره 33 سنة لديه داء كرون مصيباً القولون الصاعد ، نلاحظ الالتهاب الحاد و الوذمة و التقرحات .



مع تطوّر الالتهاب نلاحظ ظهور التقرحات و التي قد تكون نقطية ، خطية أو واسعة .. و كذلك نلاحظ مظهر البوليبات الكاذبة .









صور رهيبة للبوليبات الكاذبة التي قد تتشكل في داء كرون !! ( حقيقة لم أر صور معبرة كهذه !)


مع تطور المرض ، تتضيّق الأمعاء بشكل متزايد شيئاً فشيئاً و من الممكن أن تنسد !
تثقب القرحات العميقة ثقوباً في جدار الأمعاء و تتسرب من خلالها الباكتريا الموجودة في الأمعاء إلى الأعضاء المجاورة و جوف البطن المحيط بالثقوب .

ماذا بعد ؟

عندما يصل التضيق حد الإنسداد يتوقف تدفق الأطعمة عبر الأمعاء و أحياناً يحدث الإنسداد فجأة بسبب فواكه أو خضروات قليلة الهضم و التي تسد فجأة قطعة من الأمعاء .
أعراض الإنسداد معروفة بالطبع ... فعندما ينسد المعي فإن الطعام المهضوم و السوائل و الغازات القادمة من المعدة و الأمعاء الدقيقة لا تستطيع اجتياز القولون و بالتالي : تشنجات بطنية شديدة ، غثيان ، إقياء ، انتفاخ بطن .
طبعاً إنسداد الأمعاء الدقيقة أكثر شيوعاً بسبب ضيق لمعتها أصلاً ..

تابع أيضاً ..

التقرحات العميقة من الممكن أن تثقب جدار المعي الدقيق و القولون و تحدث قناة تصل بين المعي و الأعضاء المجاورة .
** إذا وصلت القناة القرحية إلى فراغ أجوف مجاور في جوف البريتوان يتشكّل خراج بطني مليء بالقيح و بالتالي أعراض الخرّاج البطني :
1- كتلة بطنية ممضّة ( مؤلمة بالجس ) .
2- حرارة عالية .
3- ألم بطني .

** إذا وصلت القناة إلى عضو مجاور يتشكل ناسور fistula بين المعي و العضو الذي وصلت إليه فمثلاً :

ناسور معوي مثاني enteric-vesicular fistula ==> إنتانات طرق بولية متكررة و مرور غاز و براز أثناء التبول .
ناسور معوي جلدي enteric-cutaneous fistula ==> خروج قيح و مخاط من فتحة صغيرة مؤلمة في جلد البطن .
ناسور معوي مهبلي colonic-vaginal fistula ==> خروج براز و غاز عبر المهبل .
ناسور معوي شرجي anal fistula ==> خروج مخاط و قيح من فتحة الناسور حول الشرج .


صورة من أروع ما يكون تعبر عن النواسير المتشكلة في داء كرون ..
نلاحظ ناسور لفائفي كولوني ... تظهر مخاطية اللفائفي المتأذية في يسار الصورة و مخاطية القولون السليمة في يمين الصورة و قد امتد لها الناسور ..



ناسور مستقيمي مهبلي لدى مريضة عمرها 57 سنة مصابة بداء كرون طويل الأمد .


ذكرت في مستهل الموضوع أن داء كرون مرتبط الحديث عنه بداء آخر هو التهاب القولون التقرحي ... كيف ستفرق عندما تمارس المهنة بعون الله يوماً ما بين هاتين العلتين ؟

_ كيف يمكن تفريق داء كرون عن التهاب القولون التقرّحي UC ؟

* التوضع :
UC : في القولون و|أو المستقيم فقط .
داء كرون : القولون و المستقيم و المعي الدقيق و أحياناً حتى في المعدة و الفم و المري .

* نموذج الإلتهاب :
UC : باستثناء الحالات الشديدة جداً يشمل الإلتهاب الطبقات السطحية من بطانة الأمعاء و يميل الإلتهاب كي يكون منتشراً و غير نموذجي .
داء كرون : يتوضع الإلتهاب في مواضع معينة أكثر من غيرها و يشمل طبقات أعمق من الطبقات الداخلية . لذلك في داء كرون غالباً نجد مناطق عميقة من التقرحات مفصولة بمناطق سليمة بينها ( مظهر الحجارة المرصوفة ).



مظهر الحجارة المرصوفة cobblestone appearance في داء كرون .


لنبدأ بعرض معاناة مريضك المسكين ... بماذا سيشعر و ماذا سيجري له كي يتفضل بالقدوم لعيادتك و يتخلى عن ورقة مالية (من فئة ما) ليضعها في جيبك ؟

_ ما هي أعراض داء كرون ؟ What are the symptoms of Crohn's disease?
الأعراض الشائعة تتضمن : الألم البطني ، الإسهال ، و نقص الوزن .
الأقل شيوعاً : نقص الشهية ، الحمى ، التعرّق الليلي ، الألم المستقيمي ، و النزف المستقيمي .

تتعلق الأعراض بالموقع و الإمتداد و الشدة . إذاً لنفصل الأعراض بحسب مواضع توضع الداء ..
1-Crohn's colitis التهاب القولون :
الألم البطني و الإسهال المدمّى هي أشيع الأعراض ، قد يحدث نواسير شرجية و خرّاجات حول المستقيم .

2- Crohn's enteritis التهاب الأمعاء الدقيقة :
الألم البطني و الإسهال هي أشيع الأعراض . الإنسداد المعوي قد يحدث .

3- Crohn's terminal ileitis التهاب النهاية البعيدة من اللفائفي فقط :
الألم البطني و الإسهال هي الأشيع . قد يحدث إنسداد معوي .

4-Crohn's entero-colitis and ileo-colitis إلتهاب يتضمن كلا المعي الدقيق و القولون :
الإسهال المدمّى و الألم البطني هي الأشيع ، قد يحدث إنسداد أمعاء دقيقة .

_ ما هي أشيع أشكال داء كرون ؟
Crohn's terminal ileitis and ileo-colitis

ثلث مرضى داء كرون لديهم الأعراض التالية الخاصة بمنطقة الشرج :
1- تورم أنسجة المعصرة الشرجية .
2- تطور قرحات و شقوق في معصّرة الشرج ( قد تحدث الألم و النزف لدى التغوّط ) .
3- تطور نواسير مستقيمية شرجية .
4- تطور خرّاجات حول المستقيم و الشرج .
--------------
مريضك مهمل لسوء الحظ ( أو لحسن حظ جراحنا الحاذق .. لا أدري ) .. لم يصل إليك إلا بمصائب من الوزن الثقيل .. بدأت الإختلاطات ..!!

_ ما هي إختلاطات داء كرون ؟ What are the complications of Crohn's disease?

== الإنسداد + انثقاب المعي الدقيق + الخراجات + النواسير + النزف الهضمي السفلي
== توسع أو تمدد القولون الشديد megacolon ( القولون العرطل ) + انثقاب الأمعاء = من الاختلاطات التي قد تهدد الحياة و تتطلبان الجراحة و لكنهما نادران لحسن الحظ !
== ازدياد خطر حدوث سرطان القولون و المعي الدقيق لدى مرضى داء كرون طويل الأمد .

** لدينا أيضاً اختلاطات خارج جهاز الهضم : Extra-intestinal complications
*الجلد : erythema nodosum حمامى عقدة - تقرّح الجلد حول الكاحل pyoderma gangrenosum
*العين : uveitis, episcleritis و تسبب مشاكل رؤية .
*المفاصل : Arthritis ألم و تورم و يبوسة المفصل . ankylosing spondylitis التهاب الفقار اللاصق .
*الكبد و الطرق الصفراوية : hepatitis و sclerosing cholangitis

يأتي دور الخبرة السريرية ... كيف تشخص داءً بهذا الحجم ؟ ما هي الإستقصاءات التي ستعتمد عليها ؟؟

_ كيف يُشخّص داء كرون ؟ How is Crohn's disease diagnosed?
يجب الشك بهذا الداء سريرياً لدى المريض الذي يشكو من : حرارة - ألم بطني - مضض بطني - إسهال - نزف ( ممكن غيابه ) - أمراض الشرج .

الفحوص الدموية المخبرية :
إرتفاع الكريات البيض -إرتفاع ESR ===> حالة إلتهابية أو إنتانية .
فقر دم - إنخفاض البروتين في الدم - انخفاض معادن الجسم ===> إسهال مزمن .

صورة ظليلة بالباريوم :
يمكن من خلالها رؤية التقرحات و التضيقات و أحياناً النواسير المعوية .
إما وجبة باريتية لكشف الداء في المعدة و الأمعاء الدقيقة ، أو حقنة باريتية لكشفه في القولون و نهاية اللفائفي .

Colonoscopy تنظير هضمي سفلي :
و هو أكثر دقة من الصورة الظليلة ، حيث يكشف التقرحات الصغيرة و المناطق الصغيرة من الإلتهاب كما يمكّن من أخذ خزع من المخاطية .



نلاحظ احمرار المخاطية و وجود التحبب و التليّف في مريض عمره 51 عاماً مصاب بداء كرون عرضي في فترة الهجوع .


CT.Scan للبطن و الحوض :
أكبر فائدة له في تشخيص وجود الخرّاجات .

video capsule endoscopy
أحدث صرعة في عالم تشخيص الأمراض الهضمية ، يقوم المريض بابتلاع كبسولة حاوية على كاميرا و تهاجر الكبسولة عبر المعي الدقيق و تلتقط صور لبطانة المعي الدقيق و تقوم بإرسالها إلى مستقبل محمول على حزام مربوط على خصر المريض .
يتم تحميل الصور و عرضها على جهاز كومبيوتر . هذه الطريقة تمكّن من كشف الشذوذات البسيطة و المتوسطة .
لا يجوز استعمال هذه التقنية في حال وجود إنسداد لأن الكبسولة تتوقف عند الإنسداد و تسيء لحالة الإنسداد .

طبعاً لدينا أحلام وردية بإمكانية وصول هذه التقنية المتخلفة لربوع بلادنا خلال المئة عام القادمة !



تم الأمر بنجاح .. تمكنت من التشخيص و الحمد لله ... مهلاً !! ما زالت أمامك الخطوة الأهم .. هيا لوضع خطط العلاج !!
--------------
_ علاج داء كرون How is Crohn's disease treated?
المرضى الذين يعانون من أعراض بسيطة أو غير العرضيين أو في مرحلة الهجوع قد لا يحتاجون علاجاً إطلاقاً .
بداية يجب أن نعلم أنه لا علاج شافي لداء كرون و بالتالي أهداف العلاج هي التالية :
1- تحريض الهجوع
2- الإبقاء على حالة الهجوع
3- تقليل الآثار الجانبية للعلاج
4- تحسين نمط الحياة

العلاج يتضمن النقاط التالية :
1- مضادات الإلتهاب مثل : 5-ASA ( مثل sulfasalazine و mesalamine و التي تؤثر من خلال التماس المباشر مع النسيج الملتهب )، الستيروئيدات القشرية ( جهازياً ) ، ستيروئيدات قشرية موضعية ( مثل budesonide ) ، الصادات الحيوية الموضعية ( مثل metronidazole و ciprofloxacin و التي تقلل الإلتهاب بآلية مجهولة !) .
2- معدلات المناعة immuno-modulators .
3- أدوية أخرى .

ملاحظة 1: Asacol هو عبارة عن أقراص تحوي 5-ASA مغلفة بمادة acrylic resin و بذلك تحمي الـ 5-ASA من أن يمتص في المعدة أو المعي الدقيق .. حيث ينحل الغلاف في نهاية اللفائفي و تؤثر المادة المذكورة مباشرة على مواضع المرض .
ملاحظة 2: منعاً لحدوث تخلخل العظام التالي لتعاطي الستيروئيدات مديد الأمد المستخدم في العلاج يجب التقيد بما يلي :
* أخذ مدخول كالسيوم كافي يومياً 1000-1500 ملغ ، فيتامين D .
* مراقبة دورية من قبل الطبيب لتخفيف الجرعة من الستيروئيدات متى سمحت حالة المريض بذلك .
* إجراء قياس كثافة عظمية لدى تناول الستيروئيدات أكثر من 3 شهور .
* إجراء تمارين رياضية و التوقف عن التدخين .

أنت في قسم الجراحة و تقرأ موضوعاً لمشرفة الجراحة .. أنت تنتظر شيئاً يمت لكلمة surgery بصلة .. لن أخيب أملك .. تفضل !

_ ما هو دور الجراحة في داء كرون ؟ Surgery in Crohn's disease
لا يوجد شفاء بالجراحة في داء كرون ، حتى لو تم استئصال كل الأجزاء المريضة من الأمعاء سيعود الإلتهاب لينكس بشكل متكرر في الأجزاء السليمة خلال عدة أشهر لسنوات لاحقة بعد الجراحة .
لذلك نلجأ للجراحة في داء كرون من أجل :
1- استئصال الأجزاء المريضة من المعي الدقيق و التي تحدث الإنسداد .
2- تفريغ القيح من الخراجات البطنية و حول المستقيم .
3- علاج النواسير الشرجية الشديدة التي لا تستجيب للعلاج الدوائي .
4- استئصال النواسير الداخلية ( كالنواسير القولونية المثانية مثلاً ) و التي تتسبب في إحداث الإنتان .
--------------
ماذا عن النصائح العامة التي ستنصح بها مريضنا العزيز ؟؟

نصائح عامة :
تتضمن التغيير في نوعية الغذاء التي يتناولها المريض ..
بما أن الألياف تهضم بشكل جزئي لدى الإنسان فإنها تسيء لأعراض الإنسداد المعوي ، و بالتالي تتم التوصية بغذاء فقير بالألياف الغذائية ، خاصة لدى المرضى الذين تشمل إصابتهم الأمعاء الدقيقة ..
تفيد الحمية السائلة المرضى الذين يعانون من أعراض شديدة .
قد نلجأ للتغذية الوريدية أو ما يسمى TPN = total peripheral nutrition عندما نشعر أن الأمعاء تستصرخنا من أجل بعض الراحة .. " مسكينة " !!
ينبغي علينا دعم المريض بـ الكالسيوم و الفولات و فيتامين B12 عندما يبدو على المريض أعراض سوء امتصاص للمواد المذكورة .
يمكن إستعمال مضادات الإسهال و مضادات التشنج لإراحة المريض من هذه الأعراض .

علاقة داء كرون بالتدخين :
التدخين يملك أثراً سلبياً على داء كرون . فالناس المدخنون أو الذين دخنوا في الماضي لوحظت ارتفاع نسب الخطر لديهم لتطوير هذا المرض بالمقارنة مع غير المدخنين .
مرضى داء كرون المدخنون لديهم أرقام أعلى من هجمات الفعالية للداء ، و الجراحات المتكررة ، و العلاجات الباضعة و المناعية .
لا أحد يعرف بالضبط كيف يملك الدخان هذا الأثر السلبي في داء كرون . هناك نظرية تقول أن التدخين ( ربما ) ينقص من الجريان الدموي للأمعاء أو أنه يقدح الإستجابة المناعية .
و بالمناسبة فإن خطر الإصابة بداء كرون لا يتراجع عندما يوقف المريض التدخين ..!!

ملاحظة طريفة : على العكس تماماً من داء كرون يملك التدخين أثراً إيجابياً في التهاب القولون التقرحي UC !!! حيث يبدو أن هذا المرض هو مرض غير المدخنين .. فالمدخنون يملكون نسب خطورة أقل بكثير للإصابة بهذا المرض و هذا ما يعني أن تدخين السجائر يساعد على منع بدء التهاب القولون التقرحي و الفضل في ذلك كما بينت الدراسات يعود لتأثير النيكوتين الموجود في لفافات التبغ !



هل تود أن أجمل لك كل ما ذكرت في بضع كلمات ؟ إليك خاتمة الموضوع ..

خاتمة :
داء كرون هو مرض إلتهابي مزمن يشمل الأمعاء الدقيقة أو القولون .. الأعراض و الفعالية قد تتهيج و قد تخبو .. على الرغم من أن هناك العديد من الأدوية الفعالة متوفرة للتحكم بفعالية المرض إلا أنه لا علاج شافي لداء كرون .. يمكن للجراحة أن تحسن طبيعة الحياة بشكل ملحوظ لدى بعض المرضى لكن النكس بعد الجراحة شائع .. يمكن للمرض أن يملك بعض الإختلاطات داخل الامعاء و خارجها .. الفهم الأفضل لدور الجينات و العوامل البيئية في إحداث المرض قد يؤدي لتطوير العلاج و منع حدوث المرض .. و الأمل بالله ..

أتمنى أنك استفدت و استمتعت .. بقيت لي أمنية وحيدة ... دعوة صالحة لي بظهر الغيب من قارئ وجد بعضاً من الفائدة في قراءة موضوعي هذا .. و ذكرى حسنة أحملها بالمقابل لمعظمكم ..
شكراً لكم و لكم مني كل الود ..

أختكم ..

الله يعطيك العافية dr.nas موضوع كتير مرتب
رح اقرا الموضوع بهدوء و برجعلك
موفقة

رائع يا د.ناس...بل الموضوع أكثر من رائع...
من زمان كنت عم اتسائل عن Morbus Crohn..و ها جئت انت بأسلوبك المميز و الصور الرائعة لتقضي على تساؤلاتي...
شكرا لك...والله يعطيكي ألف عافية...والله يوفقك...

بالنسبة للاختلاطات خارج الهضمية أظن أنّ تفسيرها الوحيد هو التفعيل المناعي ...

فقر دم - إنخفاض البروتين في الدم - انخفاض معادن الجسم ===> إسهال مزمن.

لا أدري لماذا تبادر إلى ذهني أن النزف الهضمي المزمن هو الّذي يحدث فقر دم ونقص معادن الجسم.

شكراً لك يا دكتورة ناس

Elloni & flower
شكراً على مروركما و كلماتكما اللطيفة ..

Shankool
تفسيرك للاختلاطات خارج الهضمية أتفق معك به ..

أما بالنسبة لسبب نقص المعادن و فقر الدم فتفسير النزف الهضمي وارد بالطبع لكن تذكر أن أشيع الأعراض هي الإسهال ... و النزف الهضمي لا يوجد في جميع الحالات ..
الإسهال سببه التقرحات الحاصلة التي أدت لسوء الإمتصاص فالإسهال ... و سوء الإمتصاص كما نعلم أحد أهم علائمه فقر الدم و نقص المعادن ..

الله يعطيكِ العافية موضوع رائع باسلوبك المميز المعتاد شكرا جزيلا
عم بفكر اطبع مواضيعك واخبيها للمستقبل....اذا ماكان في مانع

تحياتي

لك شو هاد...

ليش كتبتيه هلأ... الله يسامحك... لو كتبتيه قبل فحص الجراحة... كنتي وفرتي علينا وقت...

على كل حال...شكرا كتير...وموضوع موفقة باختياره...
وبانتظار الجديد...

TURBO
شكراً يا أخ توربو على المتابعة و التشجيع الدائم ... طبعاً بيسعدني أكتر مما بتتخيل أنو تستفيد من جهدي المتواضع بأي طريقة .. و أكيد ما عندي مانع تطبعها و تحتفظ فيها بالعكس بسرني ..

neil
شكراً لتعليقك أخي الكريم ..
الموضوع ما كان عندي مجال أكتبه و أنسقه قبل الفحص .. مو مشكلة بتبقى الفائدة العلمية إن شاء الله ..