الجراحة القرية في سرطان الموثة

لمحة تشريحية:
ما يهمنا في التشريح المرضي وبالتالي الجراحة هو التركيز على تقسيمها الى :
1-محيطية:وتشكل 70% من حجم الموثة وتتوضع فيها 60-70% من سرطانات البروستات
2-انتقالية:وتشكل 5% من حجم الموثة وتتوضع ضخامات الموثة السليمة
3-المركزية:وتشكل 25% من حجم الموثة وتتوضع فيها 5-10% من سرطانات الموثة
مما تقدم نلاحظ أن معظم سرطانات الموثة تتأخر حتى يتم الكشف عنها لبعدها عن المجرى البولي وبالتالي تأخر التظاهرات الانسدادية البولية السفلية( وذلك على العكس من ضخامات الموثة الحميدة) اضافة الى المظاهر الارتشاحية للمحيط
الشيوع:
تشكل سرطانات الموثة 5%من سرطانات الذكور الذين تتراوح أعمارهم بين 55-65 عاماً
الأنواع:
معظمها carcinomaونادراً adenosarcoma
لمحة عن الطرق التشخيصية:
في البداية لا بد من التأكيد على أن الطريقة البدئية والأزلية لمشوارالتشخيص هي المس الشرجي PR والذي سيتصف بالتالي:
ايلام+ عد تناطر+قساوة خشبية أو حجرية للغدة+وجود الثلم المتوسط(مميز عن الضخامة السليمة حيث يغيب الثلم)+عقيدية غيرمتموجة وذلك مميز عن التهاب البروستات الحاد المتموج الملمس
الدراسة المخبرية:
دموياً:1-المستضد النوعي البروستاتيPSA ضروري في تقرير العلاج ومتابعته
2-الفوسفاتاز القلويALK يفيد في التحري عن حدوث نقائل عظمية حيث يرتفع
3-فحوص اخرى: الصيغة الدمويةCBCبما فيها الصفيحات+فحوصات التخثر(زمن البروثرمبين الكلي والجزئي+INR ) حيث لا تخلوأي جراحة منها
بولياً:زرع بول+ التقصي عن خلايا ورمية في (الراسب البولي+سائل الموثة)
الدراسة الشعاعية:
TRUS التصوير عبر الشرج بالأمواج فوق الصوتية:
يفيد في تقدير العلاج المناسب اعتماداً على حجم البروستات والخزعة الموجهة به والمرحلة السريرية (امتداد الورم خارج المحفظة البروستاتيةأو الحويصل المنوي مثلاً) اضافة الى كونه مستخدماً بالجراحة القرية كعلاج
النقائل شعاعياً
BONE SCINTIGRAPHY أكثرالمشعرات حساسية للنقائل العظمية ويجرى عندما :PSA >10 نا/مل أو درجة الورم>7 أوعند وجود الألم العظمي
CTS من أهدافه الأساسية كشف النقائل الى العقد اللمفيةبنسبة25-45% ويجرىبوجود عوامل خطورة (PSA >20 نا/مل أو الدرجة الورمية النسيجية عالية أوالمرحلة السريرية T3-T4
IVP التصوير الظليل للجهاز البولي لدراسة التغيرات الشكلية والوظيفية للكليتين هنا ليس الارتشاح فقط وإنما الانسدادية(الإستسقاء)أيضاً
CYSTOSCOPY تنظير المثانة لدراسة مدى ارتشاح الورم +خزعة
العلاج بالجراحة القرية(التجميد والإذابة)
قبل البدء بالجراحة القرية لابد من الحديث عن العلاج الهرموني المساعد باجتثاث الاندروجين وذلك مفيد في:
1-تصغير حجم البروستات(>50 cm3 ) حيث يصعب استئصالها بالجراحة القرية
حيث نطبقه كعلاج مساعد +3 جرعات من مقلدات LHRH والذي ينقص 60-70% منها
2-انقاص كتلة الورم T3 (الذي يمتد خارج محفظة الموثة +غزو الحويصل المنوي)
3-قبل البدء بالعلاج الشعاعي حيث يخفض الحجم بشكل كافي من دون التأثير على النتائج الورمية
آلية الجراحة القرية:
التخريب المحدث بالرض الفيزيائي المعتمد على دورة التجميد ثم الإذابة وذلك اعتماداً على سرعة وفترة التجميد +سرعة الذوبان+عدد دورات التجميد والإذابة+وجود عدد كبير من الأوعية الدموية كوعاء حراري
التجميد يحدث الأذية الخلوية عبر:
تحلل خلوي مباشر+تشكل بلورات جليد داخل وخارج الخلية+التجفاف داخل الخلوي+تغيرالPH +تنخر بنقص التروية نتيجة أذية وعائية+استجابة مناعيةبالتجميد مضادة للأنسجة الورمية+تحريض عملية التموت الخلوي
بشكل عام التجميد لدرجة حرارة -40 م ولمدة 3 د كافي لاحداث استئصال مناسب
سابقاً كان يتم التبريد بسائل النتروجين أما حالياً فيستخدم غاز الأرغون للمزايا التالية:السرعة الشديدة+التبادل السريع مع الهيليوم بدرجة حرارة 37م في مرحلة الذوبان الفعال فهو أسرع علاجاً +صغر البروب (المسبر)المستخدم يعطي قدرة كبيرة على المناورة وراحة أكبر كما يسمح بوضع عدة منها
الإذابة تحدث الأذية الخلوية عبر:
التورم الخلوي الأزمولي+فرط النفوذية الوعائية
الاستطباب الجراحة القرية:

الأورام ذات الخطورة المنخفضة (PSA <أو=10نا/مل أو درجة الورم النسيجية<أو=6 أو المرحلة السريريةT2a أوT1c )تحقق نتائج مثلى بالجراحة القرية أما الأورام ذات الخطورة العالية والغازية فإن النكس من غزوٍ موضعي أو نقائل ورمية أو عنانة تحدث لديهم بنسبة أكبر من الطرق الجراحية الأخرى لكنها تبقى الجراحة المنتخبة للمراحل المتقدمة كوسيلة تلطيفية عموماً يعتبر الإجراء المنقذ
في الحالات المعندة على العلاج الشعاعي أو الحالات المعالجة هرمونياً لفترات طويلة حيث ما تحدثه المعالجة الهرمونية هنا هو السيطرة وليس الشفاء.
مضاد الاستطباب الجراحة القرية:
1-تجريف البروستات عبر الاحليل الحديث مع تأذٍ نسيجي ٍ شديد
2-أعراض انسداد بولي قبل المعالجة مباشرة
3-البروستات ذو الحجم الكبير هنا نلجأ للعلاج الهرموني المساعد كما أسلفنا
4- الشك بوجود نقائل للعقد اللمفية الناحية هنل لابد من الاستئصال الموضعي بالطريق الكلاسيكي أو بالتنظير قبل الجراحة القرية ذلك بعد تحريها شعاعياً عبر(CTS أو MRI أوISOTOPS النظائر المشعة)والذين قد تكون ايجابيتهم 50% رغم القيم المنخفضة للPSA كما يؤكد ضرورة الاستئصال وجود الخطورة العالية متمثلةً ب(PSA >20 نا/مل أو ارتفاعه السريع المترقي أو غليسون 8-10)
التحضير للجراحة القرية:
معوياً: باعطاء نترات المغنزيوم فموياً قبلها بيوم +حقنة مفرغة للأمعاء صباح العملية
مثانياً: يتم ملؤها بسيروم ملحي لدفع البريتوان ومحتوياته بعيداً عن المنطقة المعالجة
موجزالتكنيك الجراحي القري:
باستخدام التخدير العام أو الناحي وبوضعيةاستئصال الحصاةLITHOTOMY ثم نضع قثطرةاحليلية من نوعCOUNCILL TIP وبعد املاء المثانة ندخل مسبار عبر المستقيم TRUS لتمييز المناطق الورم تشرريحيأً ثم نضع 6 ابر معدنية في كلا الجوانب الأمامية الأنسية والخلفية( الوحشية و الأنسية) حيث توضع على بعد لا يقل عن8mm عن الاحليل (يمكن وضع بروب اضافي في الحويصل المنوي عند انتشار الورم اليه) لنمارس بعدها دورة التجميد والإذابة.
مضاعفات الجراحة القرية:
1-العنانة:نتيجة نقص التروية الشريانية وأذية الأعصاب الكهفية المسؤولة عن الانتصاب والمؤديان الى عنانة 40-100% والتي تتوقف على :استخدام دورات متكررة من التجميد والإذابة+حجم كرات الجليد المتشكلة+الوظيفة الجنسية قبلها
ولكن يمكن أن يتجدد العصب الرئيسي خلال سنوات من العلاج بشكا أكثر احتمالاً من الجراحة التقليدية والعلاج الشعاعي.
2-السلس البولي:4-27% بالنسبة للمريض المعالج بالجراحة القرية كاجراء أولي.
3-الأنسجة المنسلخة:نتيجة تنخر أنسجة الموثة مع تجمد أنسجة الاحليل مما يؤدي الى انسلاخ مخاطية الحليل وتعريض أنسجة الموثة للانتان وقد تصل هذه الأنسجة الموثية الى الاحليل وبالتالي تخريش أوانسداد بولي أو تقيح البول ولكن استخدام التسخين ينقص خطورة هذا الاختلاط أما تدبيره في حال حدوثه:
المحافظ: صادات +تفجير بولي بقثطرة دائنة أو متقطعة لطرح الأنسجة السادة
الجراحي:التجريف عبر الاحليل ويستطب في 10% من الحالات
4-الألم الحوضي والمستقيمي:1-11%كعلاج أولي بينما21-77% كمنقذ بعد فشل الشعاعي ويمكن أن يعزى( للاقفار في جدار المستقيم +تجمد عضلات قاع الحوض وعظم العانة+التسرب البولي حول الأنسجة الموثية)وأفضل تدبير له هو مضادات الالتهاب.
5-خدر القضيب:10% ويحدث نتيجة أذية الأعصاب الاستحيائية وظهر القضيب الناجمة عن البرودة الزائدة بالمسابر الأمامية وهو اختلاط مؤقت يزول عفوياً خلال 2-3 أشهر.
6-الناسور الاحليلي المستقيمي:نتيجة التجميد الخلفي التام للموثة الذي يحدث تسريب بولي مؤدياً لانتان قد يسبب ناسور 0-3% كعلاج أولي وقد يحدث بعد أشهر من العلاج وتتمبز نموذجياً باسهال مائي أو بولي فقاعي يؤكده تصوير المثانة والاحليل أثناء التبول الظليل أو CTS ويعالج الناسوربشكل محافظ عبر الحرص على تصريف بول جيد عبر قثطار فولي ويمكن تخثير مجرى الناسور أما الجراحة فيتم تأخيرها 4-6 أشهر حتى تزول الحالة الالتهابية.
7-تضيق الاحليل:نتيجة الانسلاخ الشديد للأنسجة وعادةً يكون في عنق المثانة ويمكن تقليله بإجراء تسخين للاحليل ومن يتم تبريده بنجاح بشق عبر الاحليل أو التوسيع بالبالون.
8- الاستسقاء الكلوي:0-36% من المنقذ بعد شعاعي نتيجة التجميد بعمق للحويصلين المنويين وعنق المثانة مما يؤذي صماخ الاحليل أو الحالب البعيد
ويمكن تجنبه بالانباه للمثلث المثاني وفوهتي الصماخ بالمراقبة الشديدة أثناء TRUS
9-انسداد الأمعاء الدقيقة:نتيجة وصول كرات الثلج الى جوف البريتوان ويمكن تجنبه باستخدام TRUS و املاء المثانة الشديد لرفع محتويات البريتوان.
المتابعة و النتائج:
تجرى بشكل دوري لمراقبة المضاعفات المتأخرة وعود الأعراض إضافة الى مستويات PSA كما تجرى خزعة بعد 3-24 شهر حيث نجد:
7,7-25% لديهم بقايا ورمية بينما 42-71% لديهم بؤر بطانة سليمة موضعة وتكون ايجابية في 9% من المعالجين وهم T1-T2 بينما تكون ايجابية في 21% T3
أما النكس والناجم أساساً عن البقايا الورمية أو النكس الموضعي وليس النقائل الخفية حيث للنكس مؤشرات منها PSA >10 نا/مل+غليسون>8 كذلك الأورام المتوضعة في قمة الموثة أو الحويصل المنوي تصاب بالنكس بشكل أكبر من الأورام المتوضعة في وسط أو قاعدة الموثة .
الفشل البيولوجي:في بداية القرية PSA ترتفع ثم تنقص لتصل لأدنى مستوى بعد 3 أشهر وبما أن الجراحة القرية لا تزيل الغدة تماماً بالتالي سيستمر وجود PSA وهذا ليس مؤشراً دائماً على النكس أو استمرار الآفة.
إن اتباع دورتين علاجيتين أكثر احداثاً لنقص معدل ايجابية الخزعة من 64% الى 11% كاجراء أولي وتنقصه بمقدار 29 %الى9% كاجراء منقذ عموماً سلبية الخزعة 93%+بقايا مع عدم فشل بيولوجي 66% بالرغم من ترافقها مع اختلاطات عالية.