منذ فترة طويلة ونحن نسمع وفي مقررات مختلفة بأن البدانة هي عامل خطر هام لكثير من الأمراض ورغم ذلك لم يقم أحد في كليتنا العزيزة بالتطرق لهذا الموضوع بشيء من التفصيل رغم اتساع مجالات البحث فيه ..لا أدري فقد يتطرقون إليه في مقرر التغذية في العام القادم..
وقد أثار هذا الموضوع حفيظتي فارتأيت أن أتطرق إ ليه بشيء من التفصيل وسيكون ذلك في حلقات متسلسلة قصيرة حتى لا يكون الموضوع طويلاً ومملاً ولتتحقق الفائدة المرجوة منه ...فلنبدأ باسم الله ..

الحلقة الأولى ....نظرة أقرب إلى البدانة

تعتبر البدانة مرضاً مزمناً وتنتشر بشكل متزايد حول العالم مترافقة باضطرابات مرضية واسعة الانتشار...
أولاً- ألية تنظيم الجوع والشبع في الجسم:
وسأتطرق لآلية التنظيم المركزية لما لها من أهمية في آلية حدوث البدانة وعلاجها..
- يتم التحكم بالجوع والشبع عبر مراكز عصبية متوضعة في الوطاء (الناحية الوحشية) والنويات المقوسة arcuate وحول البطينية
- يوجد في النواة المقوسة سبيلين عصبيين أحدهما محرض للشهية والآخر مثبط...
* السبيل المحرض للشهية The central appetite-simulating pathway : يتوضع في الجزء البطيني الأنسي للنواة المقوسة ويعتمد على وسيطين هما : الببتيد العصبي Y والوسيط AgRP (Agouti-related peptide) وقد أظهرت الدراسات على الحيوانات أن هذا السبيل أيضاً له دور في تخفيض صرف الطاقة.
* السبيل المثبط للشهية The central appetite-supressing pathway : في الجزء الظهري الوحشي للنواة المقوسة ويعتمد أيضاً على وسيطين هما :POMC (Pro-opiomelanocortin) و CART (Cocaine-and-amfetamine regulated transcript) وفي هذا السبيل يوجد هرمون هو ألفا MSH والذي يتنج عن انشطار POMC ويؤدي لتأثير مثبط للشهية عبر التأثير على مستقبلات الميلانوكورتين Mc4R الموجودة في المناطق المسؤولة عن تحديد مدخول الطعام في الدماغ.وقد أظهرت الدراسات على الحيوانات أن هذا السبيل أيضا له دور في زيادة صرف الطاقة.
يتفاعل هذان السبيلان معا عبر الوطاء الوحشي والذي يتصل بالأجزاء الأخرى للدماغ ويحدد السلوك الطعامي
كما توجد وسائط محيطية تتدخل في تنظيم الشهية مثل الليبتين والذي يحرض بانخفاضه السبيل المحرض للشهية ويثبط السبيل المثبط لها كما في الشكل

ثانياً- آلية حدوث البدانة والعوامل المؤهبة:
- تتدخل عوامل عديدة في حدوث البدانة كالعامل الوراثي وعوامل نفسية واجتماعية واقتصادية بالاضافة لطبيعة الحياة .
- ويعتبر المدخول الفائض من الطعام ونمط الحياة الخامل العامل الأساسي في حدوث البدانة. ويتدخل في ذلك عوامل متعددة .. منها نوعية الطعام (الطعام فائض السكر والشحوم) وقد تؤدي كمية قليلة من الحريرات الفائضة يومياً إلى زيادة غير متوقعة في الوزن فمثلاً كمية فائضة من الحريرات (حوالي 10.5 كيلو كالوري وهي كمية لاتذكر ) يوميا قد تؤدي خلال 20 سنة إلى زيادة 10 كغ في الوزن..
- وقد يعود السبب في بعض الحالات إلى طفرة في مستقبلات الميلانو كورتين والتي تكون شائعة وسائدة على عكس الطفرات التي تصيب باقي الوسائط والتي تكون نادرة ومتنحية
ثالثاً- تصنيف البدانة:
- كما نعلم يتم تصنيف البدانة وفقاً لمؤشر BMI (Body Mass Index) الذي يتم الحصول عليه بقسمة وزن الجسم بالكيلوغرام على مربع الطول مقدراً بالمتر، ووفقاً لهذا المؤشر يتم تقسيم المرضى إلى:

BMI ............... درجة البدانة
<18.5 ............. وزن منخفض
18.5-24.9 ........... وزن طبيعي
25 -29.9 ........... وزن مرتفع
30-34.9 ........... بدانة..درجة1
35-39.9 ........... بدانة..درجة2
>40 ........... بدانة شديدة..درجة3

رابعاً- إمراضية البدانة:
تعتبر البدانة عامل خطورة بل وسبباً لكثير من الأمراض ..وسنذكرها بحسب توزعها على أجهزة الجسم :

خامساً- خطوط العلاج:
توجد عدة أساليب لعلاج البدانة ..ورغم ذلك لم يوجد ذلك العلاج الناجع الذي يخلص الكثيرين من المرضى من وزنهم الزائد ...ورغم أنني سأرجئ العلاج إلى الحلقات القادمة إلا أنني سأسرد الخطوط العريضة للعلاج .
يوجد نوعين لعلاج البدانة : الأول غير جراحي يتضمن تغيير نمط الحياة(الحمية الغذائية، التمرين،تغييرالسلوك) والعلاج الدوائي
والثاني هو العلاج الجراحي
وسنتطرق إلى جميع هذه العلاجات بالتفصيل في الحلقات القادمة بإذن الله


موضوع الحلقة القادمة : العلاج غير الجراحي للبدانة

الحلقة الرابعة... العلاج الجراحي للبدانة-1

يهدف العلاج الجراحي للبدانة إلى إنقاص الوزن بشكل هام وإنقاص الاختلاطات المرافقة للبدانة وبالتالي تحسين نوعية الحياة

متى نلجأ للعمل الجراحي؟؟
حسب معايير NIH .. the National Institutes of Health الصادرة عام 1991 فإن الجراحة هي الخيار الأساسي عند المرضى الذين لديهم (BMI=40 ) أو (BMI=35 مع اختلاطات مرافقة) كما يجب توفر عدة شروط لقبول اللجوء العمل الجراحي وهي :
1-العمر بين 16-65 سنة.
2-أن تكون نسبة الخطورة المرافقة للعمل الجراحي مقبولة.
3-إثبات عدم نجاعة العلاج غير الجراحي للبدانة
4-أن يكون المريض مستقراً من الناحية النفسية..
5-أن يكون لدى المريض القدرة على تفهم طبيعة العمل الجراحي واختلاطاته المحتملة.
6-أن تكون عائلة المريض متفهمة وداعمة للعمل الجراحي
7-التعهد بمتابعة طويلة الأمد للمريض.
مضادات الاستطباب:
1- قصة إدمان كحولي أو على أي مادة أخرى..
2- حالة نفسية غير مستقرة(قصة انفصام بالشخصية، اكتئاب شديد ، نزعة انتحارية...)
3- ارتفاع نسبة الخطورة المرافقة للعمل الجراحي بشكل غير مقبول..
4- المريض أو عائلته غير متعاونين..

كما يجب تنبيه المريض إلى أنه من غير المتوقع فقدان كامل للوزن الزائد دون المشاركة مع الحمية والالتزام بها..

يوجد نوعين من الاجراءات الجراحية المستخدمة في علاج البدانة هما:
1- الاجراءات المعتمدة على إحداث حالة سوء امتصاص معوي: Malabsorptive Bariatric procedures وذلك بإنقاص الجزء الوظيفي من المخاطية المعوية.
2- الإجراءات المعتمدة على تحديد حجم المعدة:Restrictive Bariatric procedures وذلك بتشكيل جيب أو كيس معدي صغير ومخرج ( outlet ) صغير وبالتالي إنقاص كمية الطعام المتناولة.
ويجدر الذكر أن بعض الاجراءات تجمع بين هذين الأسلوبين وسنذكر ذلك عند وروده..

وسنتحدث في هذه الحلقة عن إجراءات سوء الامتصاص ونترك تحديد حجم المعدة إلى الحلقة القادمة التي ستكون الأخيرة غالباً...

الاجراءات المعتمدة على سوء الامتصاص

وهي تعتمد – كما ذكرنا-على إنقاص الجزء الوظيفي من المخاطية المعوية وتتضمن :
1-المفاغرة الصائمية اللفائفية: Jejunoileal Bypass
2-التحويل البنكرياسي الصفراوي Biliary Pancreatic Divertion BPD
3-التحويل البنكرياسي الصفراوي مع تحويلة عفجية Duodenal Switch
وسنتحدث عن كل منها بالتفصيل... مع الانتباه إلى أن درجة سوء الامتصاص المحدثة تتحدد بطول المجرى المشترك..كما أن العرض الجانبي الأشهر والأشيع لهذه الاجراءات هو الاسهال الدهني والذي تتحدد شدته بشدة سوء الامتصاص وكمية الدهون المتناولة مع الطعام

1- المفاغرة الصائمية اللفائفية: Jejunoileal Bypass

** وتتم عبر مفاغرة القسم القريب من الصائم (35 سم من رباط تريتز) مع نهاية اللفائفي (10 سم من الصمام اللفائفي الأعوري) مما يؤدي لترك عروة معوية بعيدة عن جريان الطعام
** هذا الإجراء يعتمد كلياً على سوء الامتصاص إذ ان المعدة لم يتم تعديلها
** لا تتطلب تغييرا هاما في عادات الطعام لدى المريض.
** لدى إجرائها ترافقت باختلاطات خطيرة وغير مقبولة : قصور كبدي، تشمع كبد، حصيات أوكسالات في الكلية، التهاب المخاطية المعوية في منطقة التفاغر، التهاب مفاصل ، اضطرابات استقلابية عديدة مثل: سوء التغذية بالبروتين، داء العظام الاستقلابي (metabolic bone disease ) ، نقص بوتاسيوم، عوز فيتامين D و B12
** نتيجة لهذه الاختلاطات فإن هذه العملية لم تعد مستخدمة.

2- التحويل البنكرياسي الصفراوي Biliary Pancreatic Divertion BPD:

** تتم عبرمفاغرة المعدة مع اللفائفي و فصل العفج (وما يصب عليه) والصائم عن المعدة ومفاغرتهما مع الجزء الأخير من اللفائفي (50 سم عن الوصل الدقاقي الأعوري) مع استئصال 80% البعيدة من المعدة..
** المفاغرة المعدية الدقاقية + المجرى الصفراوي البنكرياسي الطويل جداً + المجرى المشترك القصير جداً = سوء هضم وامتصاص شديد
** كما نلاحظ فإن هذا الاجراء يعتمد على سوء الامتصاص ولكنه في نفس الوقت يتضمن درجة خفيفة من تحديد الحجم المعدي ..
** يعتبر إجراءا فعالا جدا في تخفيف الوزن خصوصاً عند البدينين بشدة (BMI>50 ) فقد تصل نسبة تخفيف الوزن إلى 80%
** تترافق باختلاطات استقلابية هامة فقد يحدث : سوء تغذية بالبروتين، عوز الفيتامينات المنحلة بالدسم وفيتامين B12، عوز الحديد والكالسيوم
** معظم الجراحين لا يفضلون إجراءها كخط أول في علاج البدانة الشديدة.

3- التحويل البنكرياسي الصفراوي مع تحويلة عفجية Duodenal Switch :

** وهي نموذج مطور من BPD وتتم بنفس المبدأ ولكن يتم هنا الحفاظ على البواب ومفاغرة القسم القريب من العفج مع نهاية الصائم (وليس اللفائفي)

وبهذا نكون قد اتممنا الحديث عن اجراءات سوء الامتصاص ..

موضوع الحلقة القادمة العلاج الجراحي للبدانة-2 ، تحديد حجم المعدة

شكرا لك اخي محمد على الموضوع

جهد تشكر عليه

بانتظار التتمه
تحياتي

تسلم ايديك أبوحميد على هالموضوع الرائع...
بالفعل منتدانا أصبح يفتقد لمثل هذه المشاركات المبدعة
سلام

المشاركة الأصلية بواسطة HAMMADY

تسلم ايديك أبوحميد على هالموضوع الرائع...
بالفعل منتدانا أصبح يفتقد لمثل هذه المشاركات المبدعة
سلام

على الرغم من وجودها
واستمرار نشرها أيضاً!!!

شكراً إلك موهي

الحلقة الخامسة والأخيرة...العلاج الجراحي للبدانة-2
تحديد حجم المعدة

تعتمد هذه الاجراءات كما ذكرنا في الحلقة الماضية على تشكيل جيب أو كيس معدي ومخرج معدي صغيرين وبالتالي تحديد كمية الطعام المتناول والمهضوم...
تتضمن هذه الاجراءات ثلاث عمليات هي:
1-رأب المعدة Gastroplasty
2-ربط المعدة Banding
3-المفاغرة المعدية Gastric Bypass (BBP) أو Roux-en –Y Gastrojejunostomy
وسنتحدث عن كل منها بالتفصيل..

1- رأب المعدة Gastroplasty:

**وهي عبارة عن تحديد صرف لسعة التخزين المعدية لتخفيض استهلاك الطعام الصلب.
**في البداية كانت العملية عبارة عن تقسيم أفقي للمعدة إلى جزء قريب صغير وجزء بعيد كبير يرتبطان بقناة ضيقة وكانت هذه العملية تفشل بسبب التوسع المستمر للجزء القريب بالطعام وتوسع القناة الواصلة بين القسمين.
** لاحقاً تم تعديلها إلى تصنيع معدة شاقولي موجه Vertical banded gastroplasty(VBG)

228image.gif

** تتم عبر تثبيت شاقولي يمتد بشكل خط من زاوية هيس مع ربطة (Band ) عند الفتحة (Stoma ) المحدثة على الانحناء الصغير.
** تحتاج هذه الاجراءات إلى استخدام أجهزة التثبيت الجراحية ولذلك دعيت بشكل شائع بـ (عمليات تثبيت المعدة)
** سجلت معدلات حدوث عالية لتضيق الفتحة وتفزر خط التثبيت.
** بالرغم من نجاح العملية في منع هضم كميات كبيرة من الطعام إلا أن بعض المرضى استعاضوا عن ذلك بتناول كميات كبيرة من السوائل عالية الحريرات مثل الحليب المعلب.
** خلال 3 سنوات من إجراء العمل الجراحي استطاع 38% فقط من المرضى أن يحافظوا على 50% على الأقل من الوزن المفقود، وخلال 5 سنوات لم يستطع أي منهم المحافظة على هذه النسبة.
**متوسط فقدان الوزن خلال 3 سنوات هو 38% فقط.. مما دعا الجراحين إلى استبعاد هذا الاجراء كخيار أول في العلاج.

2- ربط المعدة Banding :

632image.gif

** عبارة عن ربطة صنعية حول الجزء القريب من المعدة تقسمها إلى جيب صغير وجوف كبير
** هي الاجراء الأحدث من الاجراءات الجراحية .
** لايوجد هنا خطر تفزر خط التثبيت لعدم وجود هذا الخط.
** الربطة القابلة للتعديلadjustable band عبارة عن حلقة متصلة بجهاز يوضع تحت جلد جدار البطن يسمح بتغيير قطر الفتحة وبالتالي يسمح بتحديد كمية الطعام المتناول وتأخير الانفراغ المعدي وإيجاد حس امتلاء معدي ..

755image.gif

** يوجد في المفتاح الخاص بالجهاز ماء ملح يمكن أن يضيق او يوسع الفتحة وبالتالي يتيح التحكم بفقدان الوزن وفقاً للبرنامج المناسب لكل شخص.
**يوضع هذا الجهاز تنظيريا ويستغرق العمل الجراحي 30-40 دقيقة ويبقى المريض في المشفى أقل من 24 ساعة.
** النتائج متباينة بشدة ولكنها أفضل من VBG إذ يحدث فقدان لـ56% من الوزن خلال سنتين.

3-المفاغرة المعدية Gastric Bypass (BBP) أو Roux-en –Y Gastrojejunostomy:

**لوحظ أن المرضى لديهم جوف معدي صغير بعد إجراء استئصال معدة تحت تام يحدث لديهم نقص هام في الوزن..وقد استخدمت العملية أول مرة عام 1969.
** حدثت العملية عدة مرات حتى ظهرت عملية Roux-en –Y Gastrojejunostomy

968image.gif

** تتم بإحداث جيب معدي صغير بسعة 30cc وعزل حوالي 90-120 سم من المعدة والأمعاء
** يستغرق العمل حوالي ساعة ونصف ويبقى المريض في المشفى قرابة يومين.
** ويتغذى المريض عبر حمية سائلة.
** وقد أظهرت نتائج افضل من VBG مع محافظة ممتازة على الوزن المفقود حيث أظهرت دراسة المحافظة على 58% من الوزن المفقود بعد 5 سنوات و55% بعد 10 سنوات و49% بعد 14 سنة.
**إمراضية ما حول الجراحة تبلغ 1% وتتمثل بالصدمة السمية والصمة الرئوية.فيما يبلغ خطر الاختلاطات الباكرة بعد الجراحة 10% وفيما يلي جدول يبين اختلاطات هذا العمل:

708image.gif

** يمكن إجراء العمل تنظيرياً عبر 6 جروح صغيرة في جدار البطن وبالتالي يحدث الشفاء بشكل أسرع وتنقص إمراضية ما حول الجراحة وخاصة تلك المتعلقة بالجرح...

laparoscopic.jpg

والجدول التالي يبين تلخيصاً لمراحل علاج السمنة بحسب الـ BMI الخاص بالمريض...

82image.gif

وهكذا نكون قد أنهينا الحديث عن علاج السمنة ..أرجو أن أكون قد قدمت من خلال هذه الحلقات الخمس معلومات مفيدة و موجزة حول هذا الموضوع الهام...

يسلملي الشاعر أبو حميد ومواضيعه الرائعة...
تحياتي

يسلمو كتير drmohi على هل حلقات الممتعة
المعلومات كتير مرتبة و الصور كتير حلوة وواضحة

بجد الله يعطيك العافية , يمكن أكتر قسم عجبني هو الأخير ( هادا يعني )

تعقيب صغير
بالوقت الحالي اكتر عملية عم بنشوفها و صايرة موضة بالوقت الحالي هي ربط المعدة و المنيح أنو عم تعطي نتائج كتير كويسة

موفق
إيلوني

شكرا لكل اللي قرؤوا الموضوع ...
بتمنى أكون قدمت شيء مفيد..

thanks alot dr.mohi

سمعت عن احدى الحميات الغذائية التي تعتمد على وجبة رئيسية ألا وهي المعكرونة(الاندومي) إضافة على
اليوم الأول خضار واليوم الثاني قواكه والثالث خلي اليومين والرابع لحم أبيض وهكذا


ما رأيك في هذا


مع العلم أنه قد تم تجربتها وأعطت نتائج جيدة



--------------
اعتذر عن الاخطاء الاملائية وسقوط بعض الاحرف سهواً
قواكه = فواكه
خلي = خليط