مرحبا ياجماعة

ببشركم انو اليوم رح تبلش المسابقة الطبية بسؤالها الاول
ياترا جاهزين للانطلاق و لا الصيف اثر عليكم ؟!

بتتألف المسابقة من 6 مسائل سريرية أو أسئلة متنوعة بتشمل عدة اختصاصات ( حتى ما تملو )
على كل سؤال 6 علامات

شروط الاشتراك :
مين مابده فينه يشترك
المسابقة مفتوحة لجميع الراغبين بتنشيط خلاياهم الدماغية

رح يتم استقبال الاجوبة من قبلي و قبل شنكول على العنوان التالي حصراً
contest@syrianmeds.net
الإجابات عن طريق الرسائل الخاصة تُهمل
والإجابات في هذا الموضوع تُحذف




ملاحظة تحفيزية : للرابح رح يكون في جائزة
--------------
و هاي السؤال الاول كتير بسيط
شوية روداج

الحالة السريرية الأولى :


راجعت مريضة متزوجة عمرها 22 سنة تعمل كسكرتيرة العيادة الهضمية تشكو من الم في منطقة الشرسوف , متكرر مع حس حرقة و لذع , هذه الشكاية تعاودها أحياناً عدة مرات في الأسبوع , و قد تغيب فترات تطول أو تقصر , ثم تتكرر مرة أخرى
دامت هذه الشكاية على مدى السنتين الماضيتين .
بسؤال المريضة لم تذكر أي ارتباط بين الألم و اللذع , و تناول الطعام , بل أفادت ايضاً أن هذه الشكاية كثيراً ما جعلتها تخاف و تبتعد عن الطعام , و ترتاح جداً لهذا الإجراء .
لا تترافق الشكاية مع إقياءات , او أي تغير في عادات التغوط
كما لم تبد المريضة أي شكايات اخرى


الفحص السريري :
المريضة في حالة سريرية جيدة
النبض 75 ن\د
الضغط 110\70 مم ز
الحرارة 37 م
و لم يظهر فحص جميع الاجهزة و البطن أي معطيات إيجابية


الأسئلة :


1 _ أي التشاخيص التالية تحبذ ؟ و لماذا ؟
أ ) قرحة معدية
ب )التهاب مري قلسي
ج ) تشنج الكولون
ء ) حصيات مرارية

2 _ ماهو الاستقصاء الاكثر أهمية للوصول إلى تشخيص الحالة ؟
3 _ على فرض أن التنظير أثبت التهاب مري قلسي , فما العلاج ؟


بانتظار إجاباتكم مع العلم انو آخر مدة لاستلام الأجوبة هي يوم الأحد 20 بالشهر و بعدها رح يتم عرض الإجابة الصحيحة

إلوني أرسلت جوابي وبعدين جمد النت عندي وما بعرف إذا وصل

عفكرة الجواب اللي بعته مالي متأكد منه لسبب جنّني وهو ذكرك باقي الفحوصات ضمن الطبيعي ولولا هالعبارة يمكن من أول ما قريت أسباب البيلة البروتينية في محاضرات الكلية اللي أخدناها عرفت التشخيص ( بقلع العين بالمحاضرة)

شكراً كتير ......

أنا بعتت الجواب من ايميلي على جواب بدلا من ايميلي على ياهو لانو الياهو ما فتح معي
الايميل على كل باسمي
ان شاء الله يكون وصل وشكرا لك

مساء الخير

حدثت المشاركة يلي فيها اسماء يلي وصلتني منهم إجابات
( mr.yellow , d.zf ) وصلتني إجاباتكم

رح أعطي فرصة لبكرا الصبح قبلما انشر النتائج للي عنده جواب و بده يبعته

يلا موفقين

علامات السؤال السادس

Venus :6
NoBody : 6
Shakazolo:6
Mr.Yellow :6
Abdo_farah: 6
D.zf : 4
--------------
حل الحالة السادسة

1) وضع أحد الأطباء تشخيص مبدئي للحالة كالتهاب كبيبات الكلى الغشائي هل هذا التشخيص صحيح أم خاطئ و لماذا ؟ و إذا كان لديكم تشخيص أفضل و أصح فما هو , و الأهم و لماذا ؟؟
تشخيص الطبيب المبدئي خاطئ ( سأعلل ذلك )
و التشخيص الأفضل هو اعتلال الكلية قليل التغيرات
يعتبر اعتلال الكلية قليل التغيرات المسبب الأشيع للمتلازمة النفروزية عند الأطفال و المراهقين
إجمالاً لا يترافق هذا المرض مع شذوذات مصلية
التهاب الكلية الغشائي يترافق مع صورة كلوية : ثفالة كلوية فعالة (كريات حمراء و أسطوانات ) و بيلة بروتينية شديدة


ملخص من الكيومار :

اعتلال الكلية قليل التغيرات :
أكثر شيوعاً عند الأطفال خصوصاً الذكور
يشكل المسبب الأكبر لحالات المتلازمة النفروزية في سن الطفولة ( البيلة البروتينية عادةً انتقائية )
و قد يسكون بنسبة 20_25% عند البالغين

التهاب الكلية الغشائي :
يحدث بشكل رئيسي عند البالغين , بشكل خاص عند الذكور
يتظاهر المرضى ببيلة بروتينية لاعرضية , أو بشكل تناذر نفروزي صريح
يترافق مع بيلة دموية مجهرية , ارتفاع ضغط و / أ و تلف الكلية
الوذمة موجودة , و عند الاطفال قد تكون وجهية

2) الإجراء الوحيد المؤكد لاعتلال الكلية قليل التغيرات بشكل نهائي هو الخزعة الكلوية
على المجهر الضوئي : تكون الكبيبات طبيعية ( لايوجد تغيرات )
على المجهر الالكتروني : التحام أقدام الخلايا الظهارية

3) العلاج المناسب هو جرعات عالية من الستيروئيدات
بريدنيزولون 60ملغ/ م2 في اليوم لمدة 4 – 6 اسابيع
تتبع ب 40 ملغ /م2 معالجة متناوبة لمدة 4-6 أسابيع
مما يعالج البيلة البروتينية عند 95% من الأطفال
الاستجابة عند البالغين أضعف و بعد مدة اطول ( 12 ) أسبوع

في حال النكس الشي يشاهد عند ثلث المرضى نستخدم السيكلوسبورين 3_5 ملغ /كغ/اليوم أو السيكلوفوسفاميد
--------------






هاي إجابة فينوس
شفت تفصيلها كتير حلو و فيها معلومات كتيرة و مرتبة فحبيت أحطلكم ياها لتستفيدوا منها

الجواب السادس (الأخير للأسف ):
المريض فتى (على حدود الطفولة ) يشكو كما ذكرت من وذمة وبيلة بروتينية شديدة جداً لم تحددي كونها انتقائية أم لا.
لا يعاني من ارتفاع ضغط أو ارتفاع حرارة أو أعراض شدة تنفسية أو فقر دم أو مشعرات تراجع وظيفة كلوية(مستقر).
لم يذكر ما يشير إلى بيلة دموية.
بناء على ما سبق أبدأ بتعريف Smith's general urology 16th ED للمتلازمة النفروزية:
1- وذمة (بيضاء ، طرية ، انطباعية ) ذات توضع وجهي محيطي .
2- بيلة بروتينية >3.5غ/اليوم
3- نقص ألبومين (غير شائع عند البالغين )
4- ارتفاع كوليسترول (غير مذكور)
مما سبق أجد أن لدى هذا المريض متلازمة نفروزية.والتي تندرج أسبابها (عند عدم ترافقها مع التهاب الكبيبات الحاد Nephritic Syndrom) تحت :
بدئية :1- نفروز خلقي
2-التهاب كبيبات كلية قطعي بؤري
3-التهاب كبيبات كلية غشائي
4- التهاب كبيبات كلية قليل التبدلات
ثانوية :1-تالي لأمراض جهازية(سكري ،نشواني،SLE،.....)
2-إنتانات(HBV,ملاريا،التهاب الشغاف،....)
3-أدوية
4-أورام
الأسباب الثانوية منفية بالقصة وتبقى الأسباب البدئية التي عزلتها كما يلي :
النفروز الخلقي : (يتظاهر منذ الولادة لن ينتظر 16 سنة )
التهاب كبيبات كلية قطعي بؤري :يترافق عادة مع بيلة دموية 75%،ارتفاع ضغط 30%،تراجع وظيفة كلوية 50%وفي بعض المراجع 80% (أنا شفتو ما نو منطقي )
يبقى التهاب كبيبات الكلية الغشائي والتهاب كبيبات الكلية قليل التبدلات المحيرين لذلك أجريت المقارنة التالية من الهاريسون :

النفروز قليل التبدلات النفروز الغشائي

نسبته عند البالغين المصابين 20-25% 30-40%
عمر المصاب الأطفال (80%):1-16سنة كل الأعمار مع قمة حدوث بعمر 40 سنة
البالغين(20%): 30-50 سنة على الأقل
نسبة الذكور : إناث 1.3 :1 2 : 1
البيلة الدموية العيانية نادرة جداً نادرة

البيلة الدموية المجهرية 20-30% >50%
ارتفاع الضغط نادر جداً 10-30%
انخفاض وظائف الكلية نادر 10-30%
البيلة البروتينية انتقائية غير انتقائية

( آسفة الجدول ماتوضح معي هون )

يعني صحيح التهاب الكبيبات الغشائي أشيع سبب للنفروز عند البالغين لكن كل المراجع تميزه عن النفروز الدهني بوجود بيلة دموية وبيلة بروتينية غير انتقائية وبما أنك لم تذكري وجود هاتين الصفتين اعتبرتهما غير موجودتين وعلى هذا الأساس و بناء على المعطيات السابقة فكوني مكان الطبيب المشخص في القصة أرجح النفروز قليل التبدلات على التشخيص المطروح (مع احترامي له ولتشخيصه )
أي أنني أجيب على السؤال الأول (للتأكيد):

[u]تشخيص الطبيب خاطئ غالباً وذلك بسبب [/
U]:
1. عدم مراعاة العمر فالتهاب الكبيبات الغشائي يندر(في بعض المراجع لا يمكن ) مشاهدته تحت ال30 سنة.
2. نسبة حدوث البيلة الدموية كبيرة وأظن أن مريض يعاني من بيلة دموية ولو كانت مجهرية من عدة أسابيع سيكون متعب غير مستقر.
3. الوذمة الشديدة ليست من التظاهرات الأساسية المذكورة (على نقيض تشخيصي المقترح).
التشخيص المقترح كبديل:

التهاب كبيبات كلية قليل التبدلات (النفروز الدهني)
Minimal Change Nephropathy (MCN) (Nil Disease)
وذلك بسبب :
1. شيوعه في كل الأعمار وبشكل خاص في الطفولة.
2. لايترافق المرض عادة مع بيلة دموية أو ارتفاع ضغط أو تراجع وظيفة كلوية.
3. الوذمة تشكل العرض الأساسي عند أغلب المرضى حيث يعتبر ترافقها مع بيلة بروتينية شديدة التظاهر السريري الأساسي المشخص
.
الآلية والفيزيولوجيا المرضية :
السبب مناعي غالباً بالرغم من عدم وجود ترسبات مناعية وذلك لاستجابته على الستيروئيدات وترافقه مع بعض الزمر النسيجية.

التغير الهام هو أذية الخلايا الظهارية مسبباً زوال الشحنة السالبة الكبية في الحاجز الكبي مما يسبب مرور الألبومين عبر الغشاء الكبي القاعدي .
الإنذار : جيد حيث 90% من المرضى تشفى دون عقابيل .


الإجراء المؤكد للتشخيص :
الخزعة الكلوية مستطبة عند جميع المرضى البالغين :
بالمجهر الضوئي :لا يمكن ملاحظة تبدلات .
بالومضان المناعي : لاترسبات مناعية
بالمجهر الالكتروني التفسير الجديد (كما ورد في كتابنا التشريح المرضي الخاص) : التغير الأساسي في الخلايا الظهارية بشكل امحاء منتشر أحادي الشكل للزوائد القدمية .الذي كان يعبر عنه سابقاً بالتصاق نهايات الخلايا القدمية الرجلاء،دون وجود ترسبات كثيفة على الغشاء القاعدي .

بالإضافة لـ:
1. الأضداد الذاتية غائبة
2. عيار المتممة طبيعي
وعلى هذا فإن تشخيص هذا النوع من التهاب كبيبات الكلى يقوم على نفي الأنواع الأخرى بالخزعة المفحوصة مجهرياً مترافقة مع الوصف السريري النموذجي (متلازمة نفروزية بدون بيلة دموية أو فرط توتر شرياني – اعتماداً على الكتاب الأخير -) .

المعالجة:
1. معالجة داعمة مع تحديد تناول السوائل والملح عن طريق الفم
2. البحوث الحديثة تشير إلى عدم وجود فائدة من الحمية قليلة البروتين
3. الستيروئيدات بجرعة عالية (60 mg\day) وذلك لمدة 12 أسبوع مما يحقق الهدأة التي قد تحتاج عند بعض المرضى معالجة لمدة 16 أسبوع.
-تذكر بعض المراجع الاستراتيجية التالية:
الستيروئيدات 60 mg\day لمدة 4 أسابيع تتبع بـ 40 mg تعطى 3 مرات بالأسبوع لمدة 4 أسابيع-
4. يفضل إضافة سيكلوفوسفاميد أو سيكلو سبورين وذلك لأنه أثبتت فعالية في تحقيق الهدأة وتخفيف الأعراض الجانبية للستيروئيدات وتقلل النكس
--------------
أكيد عم تنتظروا بفارغ الصبر هل نتائج
و آسفة على التأخر بإعلانهم ( اكيد كنت عم أزبطهم على كيفي و اشغل الواسطات )


نتائج بترفع الراس بس سببتلي صداع بالراس هلأ رح تشوفوا ليش

العلامات النهائية :

d.zf : 34
Venus : 34
Shakazoolo : 34
Abdo-frah: 34

Mr.yellow : 28
Bigboss : 26
Nobody : 22
electroDoc : 22
Smile : 20
Subzero: 19
Mr.sam : 18

Flower : 8
Neil : 6
Mohamedmedec: 6
Ammour444 : 6
Mido : 6
Babini: 4
Dr.nour : 4
Atlantis:4
Dr.mohi : 4
Bluewave : 4
Yar : 4
NewMoon : 2
زهار:0



طيب متلما شايفين الفريق الازرق هو الفريق يلي ضل معانا طول المسابقة و لاحظوا انو هو الفريق يلي تعادل و جاب احسن نتيجة
عندي بالوقت الحالي 4 فائزين ( كتير مو هيك ) و كل واحد منهم اشطر من التاني
رح أفتح مجال للمناقشة
شو حابين نعمل لنحاول نفصل ؟؟
سؤال إضافي ( مع هيك عباقرة شو ما صعبت السؤال عم يكشفوه )
الكل رابح ؟؟
اقتراح آخر انتو رح تطرحوه


أخيراً

ببارك لكل يلي ترأسوا المسابقة و بقلهم من كل قلبي الله يعطيكم كل العافية على المجهود الجبار يلي بذلوه ليحلوا الاسئلة و ليبعتولي اجوبتهم الحلوة و المفصلة و المتعوب عليها
انشالله تعبكم مابيروح على فاضي و تذكروني لما يجيكم مريض معه شي حاله من مسائل المسابقة ( بالخير طبعاً )

و بشكر كل يلي اشتركوا فيها و لو حتى بسؤال كتير كان شي حلو منهم

موفقين
و عم أنتظر اقتراحاتكم

أولاً أكرر الشكر لك Elloniعلى هذه المسابقة الحماسية المنوعة
و ثانياً أهنئ جميع الزملاء الفائزين بهذه المسابقة التي كانت صعبة فعلاً - بالنسبة لي -
بالنسبة لاقتراحاتك فأنا شخصياً ليس لدي مشكلة مع أياً منها ، يعني أنا موافقة على ما تتفقون عليه
وليس المهم من يربح وإنما الأهم الفائدة للجميع
ـــــــــــــــــــــــــ ـــــ

بقترح انو باعتبار فينوس هي الفتاة الوحيدة أن يتنازل البقية لها لتكون الفائزة النهائية
وهيك بتنتهي المسابقة بالفائدة والمحبة

ألف مبروك للجميع
عفكرة أنا الوحيد من طلاب السادس الجدد استمر بالمسابقة...مالي جائزة ترضية.....لأ جائزتي محبتكم جميعاً
شكراً إلوني والله يعطيك ألف عافية
على كل برأي التشخيص المبدأي لا يجوز أن ننفيه ولكن احتماله أقل .....حوالي 6 مراجع ما بتقدر تنفيه 100%

مبروك لجميع الفائزين
انا سعيد جدا بهذه النتيجة التي تعادلنا فيها جميعا
مبروك لفينوس و عبدو فرح وشكازولو

بالنسبة للفائز
فالفائز الحقيقي هو الزميلة ايللوني التي نظمت هذه المسابقة الرائعة
ما ميز هذه المسابقة هو تعرضها لجوانب مختلفة من الطب مع اسلوب طرح مختلف لكل سؤال
كما أن تقسيم العلامات ضمن الاسئلة سمج بمجال أوسع من المنافسة

في النهاية ننتظر مسابقة جديدة تملك نفس النجاح و التميز

بالبداية لك الشكر من كل قلبي أخت Elloni على المجهود والشغل اللي عانيتي بالمسابقة
وثانياً أبارك للمشاركين بعلاماتهم ، مع أمنياتي للجميع ببلوغ القمة ،
بالنسبة لكثرة الأوائل وين المشكلة يعني (حسدتونا عليها) أنا كنت بتمنى أنو الجميع يحصل على 36 مو 34 ، ... إذا مشان الهدية فما في مشكلة قسمي الهدية اللي كنتي راصدتيها على أربعة ... ،
بس إذا كان قسمتها على ثلاثة أسهل أنا بقلك مين لازم ينسحب (أكيد اللي شارك وهو سنة خامسة ، مو متل اللي شارك وهو على أبواب التخرج... ) (لا تفهمني خطأ DZF كلو مزح والله بكرة بتاكلني بلا ملح )
أنا بفرجيك Mr Yellow بعد كل هالتعب بدك اطالعنا صفر اليدين
على كل أكرر شكري للجميع والله يعطيكن العافية وأنتو فصلوا الهدية وأنا بستاهل ....
أكرر أن اسمي بالمنتدى Abdo-Farah ، حرف الـ a مهم بس وين عميتاكل ما بعرف

والسلام
بانتظار كل جديد وممتع وموضوع داعي للفائدة من المشرفين والأعضاء ومن عمو شنكول
وكل مسابقة وأنتو بخير ، وكل رمضان وأنتو بألف خير


اذكرت شغلة : إيمت حفلة تكريم الأوائل ؟

:: (

أكيد اللي شارك وهو سنة خامسة ، مو متل اللي شارك وهو على أبواب التخرج... ) (لا تفهمني خطأ DZF كلو مزح والله بكرة بتاكلني بلا ملح )

اش قصدك

على كل حسب بابا شنكول لا أنا ولا أنت بيطلعلنا جوائز لانو انا وانت من فريق الموقع
(يعني انا وانت رح نطلع من المولد بلا حمص)
هالسطر اجى بالغلط من غير مشاركة

يعني الحفل رح يكون لشكازولو وفينوس

Venus

ليس المهم من يربح وإنما الأهم الفائدة للجميع

أكيد المهم هو انكم تكونوا استفدتوا و فتحتوا بهل مراجع و عملتوا تشاخيص تفريقية كتيرة حتى تكونوا وصلتوا للتشخيص النهائي


Mr.Yellow

بقترح انو باعتبار فينوس هي الفتاة الوحيدة أن يتنازل البقية لها لتكون الفائزة النهائية
وهيك بتنتهي المسابقة بالفائدة والمحبة

ألف مبروك للجميع
عفكرة أنا الوحيد من طلاب السادس الجدد استمر بالمسابقة...مالي جائزة ترضية.....لأ جائزتي محبتكم جميعاً
شكراً إلوني والله يعطيك ألف عافية
على كل برأي التشخيص المبدأي لا يجوز أن ننفيه ولكن احتماله أقل .....حوالي 6 مراجع ما بتقدر تنفيه 100%

فكرة كويسة و عجبتني بس بخاف يقولوا علي عم أعمل واسطات و دعم , و يكون عندي خيار و .......
بالنسبة لجائزة الترضية , فخليها على الله نحنا الجائزة الرئيسية يلي لسا ما تقررت ماعم نعرف شلون بدنا نقسمها

بالنسبة للتشخيص المبدأي فنحنا هون مو لننفي و إنما لنحط تشخيص بدئي افضل , لأنو تاكيد التشخيص بيصير بعد الخزعة
بس بكل الأحوال قصة المريض موجهة لاعتلال الكلية قليل التغيرات بشكل اكبر بكتير من التهاب الكلية الغشائي
و عللت هل شي فوق , يمكن هل مراجع معلوماتها مو متوسعة منيح بالمريضين لهيك ماقدرت تنفي

d.zf

بالنسبة للفائز
فالفائز الحقيقي هو الزميلة ايللوني التي نظمت هذه المسابقة الرائعة
ما ميز هذه المسابقة هو تعرضها لجوانب مختلفة من الطب مع اسلوب طرح مختلف لكل سؤال
كما أن تقسيم العلامات ضمن الاسئلة سمج بمجال أوسع من المنافسة

في النهاية ننتظر مسابقة جديدة تملك نفس النجاح و التميز

شكراً d.zf
المهم تكونوا استفدتوا و عجبكم هل تنوع يلي للاسف باعتباري سنة خامسة من جديد في مواد لسا ما أخدتها فما جبت مسائل عنها و إلا كان في مجال لتوسع أحلى من هيك
بالنسبة للمسابقة الجديدة فغذا فعلاً في ناس حابين يشساركوا بهيك مسابقة فرح أحط هل فكرة بذهني لأعمل مسابقة جديدة في وقت مناسب
--------------
Abdo-farah

بالبداية لك الشكر من كل قلبي أخت Elloni على المجهود والشغل اللي عانيتي بالمسابقة
وثانياً أبارك للمشاركين بعلاماتهم ، مع أمنياتي للجميع ببلوغ القمة ،
بالنسبة لكثرة الأوائل وين المشكلة يعني (حسدتونا عليها) أنا كنت بتمنى أنو الجميع يحصل على 36 مو 34 ، ... إذا مشان الهدية فما في مشكلة قسمي الهدية اللي كنتي راصدتيها على أربعة ... ،
بس إذا كان قسمتها على ثلاثة أسهل أنا بقلك مين لازم ينسحب (أكيد اللي شارك وهو سنة خامسة ، مو متل اللي شارك وهو على أبواب التخرج... ) (لا تفهمني خطأ DZF كلو مزح والله بكرة بتاكلني بلا ملح )

عفواً بس بجد هل مجهود و التعب كان يتبخر لما كنت اشوف إجاباتكم الحلوة أنا يلي لازم اشكركم
بالنسبة للي بده ينسحب فلازم ينسحب تنين من أعضاء فريق الموقع مدري مين هنن ( مو واحد ) لأنو بابا شنكول ماكان كتير حابب أنهم اعضاء فريق الموقع يشتركوا بالمسابقة و يتركوها للاعضاء العاديين ( علقتكم مع شنكول )
في وجهة نظر برأيه , بس انا بحب تكون المسابقة للجميع مافي خيار و .......

بكل الأحوال شي بيرفع الراس انو أعضاء فريق الموقع هنن الانشط و من الاوائل انشالله يستمروا هيك

أكرر أن اسمي بالمنتدى Abdo-Farah ، حرف الـ a مهم بس وين عميتاكل ما بعرف

أنا آسفة بس مابعرف وين هل a عم تختفي على طول مع أني عم أدير بالي عليها
معك حق تعصب