خناق الـصــــدر

Angina Pectoris

لقد تحدثنا سابقاً عن الإجراءات الإسعافية المتبعة في حال حدوث نوبة ألم صدرية عند مريض خناق الصدر ، لكن ما هو خناق الصدر ، وما هي الإجراءات الطبية العلاجية والتدابير السنية المتبعة لمثل هؤلاء المرضى ، سنتحدث هنا بشي من التفصيل عن خناق الصدر ..


إن اسم خناق الصدر يُطلق على نوبات الألم الصدري الشديدة. إن أسباب ذلك تعود إلى ارتفاع الحاجة للأكسجين من العضلة القلبية . إن السبب المعتاد المخفى وراء ذلك يُعزى إلى وجود لويحات من العصيدة الشريانية في الشرايين التاجية والتي تتمزق.
إن تفعيل عمل الصفيحات اللاحق ، ثم الالتصاق وتكدسها وبالتالي تشكل الخثرة تعيق امتلاء الشرايين التاجية (أو إذا كان هذا الانسداد كامل فعندها تكون الحالة احتشاء العضلة القلبية MI).
وبشكل نادر فإن التشنج الوعائي لوحده قد يكون هو المسؤول عن الألم الصدري.
إن نسبة الوفيات في خناق الصدر هي حوالي 4 % في السنة ، كما أن الإنذار يعتمد على درجة تضيق الشرايين التاجية وهو مختلف بنسب عالية التفاوت وغير متوقع بشكل دقيق.
إن خناق الصدر يصيب حوالي 1% من البالغين ، وهو شائع بشكل مطرد مع الازدياد في العمر .


الأعراض السريرية Clinical Features :

إن ألم خناق الصدر هو غالباً غير خاطئ التحديد ويُوصف من قبل المريض على أنه إحساس بالاختناق أو الضغط الثقيل على الصدر ، أو الإحساس بانسداد الصدر ، والذي يشع في بعض الأحيان للذراع الأيسر أو للفك.

إن المرضى الذين لديهم خناق صدر غالباً ما لا يكون لديهم قصة سابقة عن مرض قلبي . ولذلك فقد يصبح لديهم هجمات متكررة من خناق الصدر على مدى طويل من الزمن أو يصبح لديهم احتشاء قلب مباشرة بعد أول أو ثاني هجمة من خناق الصدر. ومن ناحية أخرى ، فإن العديد من المرضى يكون لديهم نقص تروية عضلة قلبية حاد غير مؤلم والذي يظهر بالتصوير الوعائي الظليل و تغيرات تخطيط القلب الكهربائي ECG كاستجابة للتمرين والجهد المبذول. حيث أن بعضهم يكون لديه نقص حساسية تجاه الألم .
إن أكثر سبب مفاقم شائع هو الجهد الفيزيائي ، وبشكل خاص في المناخ البارد ، حيث أن ألم خناق الصدر بشكل تقليدي يُحرَّض بالمجهود الفيزيائي ويسكن عند الراحة. كما أن النواحي العاطفية (بشكل خاص الغضب أو الانزعاج) والتوتربسبب الخوف من الألم ، كل ذلك يقود لتحرير الكظر للكاتيكول أمينات (الأدرينالين والنور أدرينالين) وبالنتيجة تسرع القلب ، تقبض الأوعية وارتفاع الضغط الدموي ـ كل ذلك قد يؤدي أيضاً لحدوث نوبة الألم والتي يمكن أن تسكن بالراحة.


هناك العديد من أنواع خناق الصدر:

1- خناق الصدر المستقر Stable Angina : الألم هنا يكون فقط عند المجهود ويسكن بالراحة خلال 10 دقائق. لا يوجد تغيرات في التواتر أو فترة الأعراض ، أو حتى في العوامل المحفزة وذلك خلا الـ 60 سنة الماضية.
2- خناق الصدر الغير مستقر Unstable Angina : يحدث هنا تغيرات في نمط الألم ، التواتر والفترة والعوامل المؤهبة ، أو يكون الألم طويل الأمد ، أو ذو هجمة فجائية ، أو حتى حدوث ألم صدر عند الراحة.
3- خناق برينزميتال Prinzmetal's Angina : يحدث هنا الألم الصدري عند الراحة ، وبشكل شائع في الليل وهو مسبب بتشنج الشرايين التاجية.
4- المتلازمة X: المرضى مع الألم يحفز حدوث الألم الصدري ، لكن بالتصوير الوعائي الظليل تكون الشرايين التاجية طبيعية.

التدابير الطبية العامة General Management :

إن الـ ECG قد يكون طبيعي أو يبدي انخفاض في قطعة الـ ST ، مع ظهور الـ T بشكل مسطح أو مقلوبة.
أن ألم خناق الصدر يسكن بالراحة لكن يمكن أن يتم ذلك بصورة أسرع عن طريق إعطاء النترات ،عادة الغلسيريل ثلاثية النترات (نيتروغليسرين) ، حيث أن ذلك يخفض من المقاومة الوعائية المحيطية ويخفض الحاجة للأكسجين من قبل القلب .
إن أغلب المرضى يستعملون النتروغليسرين في الميزاب الدهليزي أو تحت اللسان ، بشكل حبوب أو بخاخ.
إن المعالجة المتقطعة تكون فعالة ، لكن الاستمرار بالمعالجة عن طريق الفم قد تؤدي إلى التحمل ، أنواع أخرى من النترات قد يُحتاج إليها أحياناً . إن مثبطات قنوات الكالسيوم وفي بعض الأحيان منشطات قنوات البوتاسيوم مثل النيكورانديل قد تستخدم أيضاً. أما الأسبرين فيجب أن يعطى لدوره المضاد للصفيحات الدموية.
إن الأدوية تستعمل لتنقيص خطر حدوث مرض قلبي بتقص التروية (داء قلبي إقفاري) والأدوية الأخرى تستعمل لتخفيض حدوث الخثرات.
الأدوية المستعملة لمنع حدوث الخثرات في خناق الصدر المستقر تتضمن بشكل خاص :
- الأسبرين : الذي يؤستل أنزيم الـ COX الصفيحي وبذلك يثبط الوظيفة الصفيحية لمدة حوالي 7 أيام . إن الأسبرين والكلوبيدوغريل معاً ذو تأثير أكبر من الأسبرين بشكل منفرد.
- إن مثبطات الغليكوبروتين IIb والـ IIIa مثل الأمبسيكسيماب ، تمنع التصاق الفيبرينوجين على المستقبلات على الصفيحات الدموية وتثبط تكدسها. حيث أنها توصف لمنع حدوث احتشاء العضلة القلبية عند المرضى عالي الخطورة.
- إن الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي بالإضافة للأسبرين يكون أيضاً أكثر تأثيراً من إعطاء الأسبرين لوحده.
عندما الفشل في تسكين ألم خناق الصدر عن طريق الأدوية ، عندها يستطب مايلي : رأب الشرايين التاجية ، المداخلات على الشرايين التاجية عبر الجلد (PCI) (بشكل رئيسي وضع القثطرة أو طعوم التحويلات الشريانية Bypass Grafts) وذلك من أجل تحسين الجريان الدموي التاجي.
إن رأب الشرايين التاجية عير اللمعة وبالطريق الجلدي (PCTA) من أجل توسيع الشرايين التاجية لتسهيل الجريان الدموي ينجز عن طريق إدخال قثطرة ذات رأس بالوني عبر الإرب و من ثم للأعلى نحو منطقة الانسداد الشرياني ، وعندما يتم نفخ البالون فإن اللويحات المتجمعة على جدار الشريان تدفع عنوة باتجاه جدارن الشريان ، مما يؤدي لفتح الوعاء من جديد .

إن 40 – 50 % من الشرايين تعود لتنغلق مجدداً خلال 6 أشهر ، ذلك ممكن أن يخفف جزئياً عن طريق استعمال الكلوبيدوغريل أو الأسبرين أو أي دواء مضاد للصفيحات. إن الـ PCTA لها نسبة إمراضية أقل من التحويلة الشريانية التاجية (Coronary Bypass).
يمكن وضع موسعة (شبكة) Stent والتي هي عبارة عن أنبوب سلكي مصغر يمكن إدخالها في نفس وقت عملية رأب الوعاء الدموي للتدعيم عملية توسيع لمعة الشرايين (انظر الشكل التالي) .

لكن حتى مع استخدام الـ Stents فإن إعادة تضيق الوعاء restenosis تحدث عند حوالي 25 % من المرضى.
إن الموسعات المغلفة بالأدوية Drug-coated stent قد تمنع حدوث ذلك ، حيث أن الموسعات المغلفة بالـسيروليموس (دواء مثبط مناعي فعال) ينقص عودة التضيق.
المعالجة الشعاعية الوعائية الكثبية (بين وعائية أو داخل وعائية) قد تمنع أو تخفض عودة التضيق مجدداً ، حيث أن وضع كمية دقيقة من المشعات بيتا تؤدي لعدم إغلاق الموسعة وتساعد في بقائها مفتوحة لمدة طويلة.
إن عملية طعوم التحويلة الشريانية التاجية CABG هي أكثر شيوعاً وتؤدي للبقاء لمدة 5 سنوات عند 85 % و10 سنوات عند حوالي 70 % . خلال العملية الجراحية للتحويلة التاجية يتم صنع جسر وعائي دموي من الطعوم الوعائية لتتجاوز منطقة الانسداد الموجودة في الشرايين التاجية.
إن الوريد الصافن Sahpenous Vein (من الساق) أو الشريان الثديي الباطن Internal Mammary Artery هم المستخدمين بشكل شائع كمصدر للطعوم بعد عمل فتح كامل للقص (انظر الشكل التالي) .

إن عمليات الـ CABG قليلة التخريب تستخدم شرايين مثل الشريان الثديي الباطن من دون إجراء قطع لكامل القص.
إن على سائقي السيارات اجتناب القيادة لمدة أسبوع واحد بعد عملية الـ PTCA ، أو بعد وضع ناظمة القلب ، أو لشهر بعد الاحتشاء ، أو عملية الـ CABG ، أو عندما يكون لديهم خناق صدر غير مستقر.
إن المرضى الذين لديهم مزيلات الرجفان المزروعة defibrillator يفقدون عادة ترخيص القيادة لكن يمكن لهم أن يستعيدوها إذا أظهروا خلو من الصدمة لمدة 6 أشهر تالية.

النواحي السنية Dental Aspects :

إن إعطاء النتروغليسرين والتسكين (باستخدام مثلاً التيمازيبام) قبل العمل الجراحي هو منصوح به.
إن العناية السنية يجب أن تتم تحت أقل ظروف إزعاج أو إثارة مع تأمين الإشباع الأكسجيني ومراقبة كل من الضغط الدموي والنبض. إن التخدير الموضعي الجيد هو أمر رئيسي.
يجب تأمين مدخل جاهز للمساعدة الطبية في حال احتياجها ، وأمين الأكسجين والنتيروغليسرين هو أمر حتمي.
إذا كان المريض لديه قصة خناق سابقة وحدث معه ألم صدري أثناء المعالجة السنية ، عندها يجب إجراء التدابير الإسعافية (للاطلاع عليها اضغط هنا ..

إن التسكين الواعي يجب أن يؤجل لمدة 3 أشهر عند المرضى الذين حدث معهم نوبة خناق مؤخراً ، أو عند مرضى خنا الصدر الغير مستقر أو عند الذي تطور لديهم حديثاً انسدادات عقيدية متفرعة ، وفي جميع الأحوال يجب أن يتم التسكين في المشفى.
التخدير العام يجب أن يؤجل لـ 3 أشهر على الأقل عند المرضى حديثي النوبة من خناق الصدر ، أو خناق الصدر الغير المستقر ، أو الين لديهم انسدادات عقيدية متفرعة حديثاً وفي جميع الأحوال أيضاً يجب أن يتم في المشفى.
إن الباربيتورات عبر الوريد هي تمثل بشكل خاص خطورة .

للإطلاع على تدبير حالة سريرية ... يُرجى الضغط هنا

يتبع ... ( خناق الصدر المستقر ، خناق الصدر الغير مستقر ، ما بعد الرأب الوعائي ، المرضى الذين لديهم تحويلة شريانية ، المرضى الذين لديهم موسعات (شبكات) التي تم زرعها بنجاح ، الجوانب الفموية لها.)..


بس عندي استفسار بتمنى من جماعة الطب البشري تفسير تخطيط القلب ، الشكل التالي يوضح مخطط القلب الطبيعي ، بتمنى شرح القطع وإلى ما تدل عليه (لنفهم أولاً الحالة الطبيعية وليتم ذلك في موضوع اسمو تخطيط القلب في قسم القلبية في منتدى الطب البشري لنفهم أكثر التغيرات المرضية لمختلف الأمراض القلبية) .. وشكراً

المراجع : مترجم منMedical Problems in Dentistry ، والصور مقتبسة من Steadman Medical Dictionary

- خناق الصدر المستقر Stable Angina : من أجل أي معالجة - ما عدا المعالجات الفموية البسيطة تحت التخدير الموضعي - يجب استشارة الطبيب الخاص للمريض ، ويجب الأخذ بعين الاعتبار جميع عوامل الخطر المحتملة مثل إذا كان المرض تحت العلاج بحاصرات بيتا ، أو وجود ارتفاع في الضغط ، أو وجود قصور قلبي . ، بحيث أننا يجب أن ننتبه لجميع الأدوية التي نصفها لكي لا تتداخل مع الأدوية التي يتناولها المريض لأي سبب مرضي لديه ..
قبل إجراء المعالجة السنية : إن المريض بخناق الصدر المستقر يجب أن يهدأ ويمكن أن نقوم بتسكينه باستخدام حبوب الديازيبام.
إن إعطاء 0.3 - 0.6 ملغ من النتروغليسرين وقائياً قبل العلاج قد يُستطب إذا ذكر المريض حدوث نوبة خناق صدر أكثر من مرة خلال الأسبوع .

- خناق الصدر غير المستقر Unstable Angina : إن المعالجة السنية الاختياريرة (غير الاضطرارية) يجب أن تؤجل حتى يوافق الطبيب الخاص للمريض على القيام بها ، وذلك بسبب خطر حدوث الاحتشاء Infarction لدى هذا المريض.
إن إعطاء 0.5 ملغ نتروغليسرين قبل العمل (تحت اللسان أو عبر الاستنشاق) يجب أن يُـجرى ، وذلك مع إعطاء مسكن مناسب ومراقبة الضغط عبر الـ Monitor ، وذلك تحت التخدير الموضعي ، لكن إن أفضل علاج يقدم لمثل هؤلاء المرضى يكون في المشفى كوننا قد نحتاج لإعطاء النترات وريدياً .
المعالجة السنية الإسعافية (أو الاضطرارية) لمثل هؤلاء المرضى يجب ان تكون أقل مايمكن مؤلمة وكبيرة ، حيث يتم إعطاء 0.5 ملغ نتروغليسرين (تحت اللسان أو عبر الاستنشاق) جنبا إلى جنب مع وصف المسكن المناسب ومراقبة الضغط أيضاً والتخدير الموضعي الفعال ، ولكن مثل هؤلاء المرضى (مرة أخرى) يتم علاجهم أفضل ما يمكن في المشفى لأننا قد نحتاج لإعطاء موسعات الشرايين التاجية وريدياً ، كما يجب الانتباه للأدوية الموصوفة وتجنب التداخلات الدوائية المحتملة .

- خناق الصدر ما بعد عملية الرأب الوعائي Angina Post-angioplasty :
يجب تأجيل العمل السني الغير اضطراري لمدة 6 أشهر ، أما بالنسبة للمعالجات الإسعافية فيجب أن يتم إجراؤها في المشافي حصراً .

مرضى التحويلات الشريانية Patients with Bypass Grafts :
هؤلاء المرضى لا يحتاجون للتغطية بالصادات الحيوية وقاية من حدوث التهاب شغاف القلب.
إن هؤلاء المرضى لا يجب يستقبلون أي مخدر موضعي يحتوي على الإيبينيفرين لأنها قد تؤدي لتحريض اضطراب نظم القلب .

مرضى الموسعات الوعائية (الشبكة) الذين تم زرعها بنجاح
Patients with Vascular Stents that are Successfully engrafted :
إن هؤلاء المرضى : لا يحتاجون للتغطية الوقائية بالصادات الحيوية حماية من حدوث التهاب شغاف القلب الانتاني ، لكن من ناحية أخرى قد يكون من الحكمة وصف الصادات الحيوية إذا كانت المعالجة السنية إسعافية خلال الـ 6 أسابيع الأولى من عملية وضع الموسعة الوعائية .حيث أن المعالجة السنية الاختيارية (غير الاضطرارية) يجب أن تؤجل خلال هذه الفترة.
إن المريض قد يحتاج لتناول مديد للأدوية المميعة للدم ، لذلك يجب الانتباه والتعامل الدقيق مع مثل هؤلاء المرضى ومعاملتهم كالمريض المعرض للنزف (خارج نطاق بحثنا هنا) لكن بشكل عام أغلب المرضى هم تحت الأسبرين أو الكلوبيدوغريل أكثر من كونهم تحت الوارفرين .

النواحي الفموية Oral Aspects :
إن خناق الصدر هو سبب نادر لحدوث الألم في الفك السفلي ، أو في الأسنان ، أوفي النسج الرخوة الفموية أو في الحنجرة.
إن الأدوية التي يتناولها مريض الخناق قد تؤدي لحدوث تأثيرات سلبية على البنى الفموية ، مثل حدوث الآفات نظيرة الحزازية (بسبب استخدام حاصرات قنوات الكالسيوم) ، أو حدوث الضخامات اللثوية (أيضاً بسب تأثير حاصرات قنوات الكالسيوم) أو حدوث القرحات (لتناول النيكورانديل) .

النهاية ..

بسم الله الرحمن الرحيم
السلام عليكم و رحمة الله و بركاته
هذه أول مشاركة لي في هذا المنتدى و أود أن أبدي اعجابي بوجود هكذا منتدى طلابي سوري يناقش شتى الموضوعات الطبية و المشكلات الطبية , إذ أصبح لي 6 سنوات منذ أن تخرجت من الجامعة ( كلية طب أسنان ) و لم أجد منتدى فعال و نشط بالعربي مثل هذا المنتدى , فالشكر كل الشكر لهذا المنتدى و القائمين عليه و كل الأعضاء و المساهمين فيه.
انتظروا مني المواضيع المختلفة حول طب الأسنان في القريب إن شاء الله و حسب وقت الفراغ - إذ أن انشغالي في العيادة لا يسمح لي بدخول الشبكة كثيراً.
الدكتور : هيثم حميدي
www.hmedi.jeeran.com

د. هيثم .. نورت المنتدى .. وبتمنى ان المنتدى يرتفع مستواه بوجود شباب ذوي خبرة أمثالك ..

بانتظار مساهماتك..

د. وسام ..