سأعرض قصة سريرية نمطية لشكاية شائعة
على من يرغب ... فليطلب الاستقصاء الذي يريده ومن ثم فليجب على الأسئلة ...

الشكاية الرئيسية :نقل مريض عمره 72 سنة ذو قصة مرضية مزمنة متمثلة بارتفاع توتر شرياني وارتفاع شحوم الدم إلى قسم الاسعاف بشكاية shortness of breath .

تفصيل الشكاية :
وفقا لمريضنا المسن فإن شكايته بدأت قبل قبوله في المشفى بأربعة سابيع متمثلةً بسعال جاف غير منتج للقشع وزلة جهدية خفيفة , وقد شخص حينها ب COPD , فتلقى المريض كورسا علاجيا قصيرا من doxycycline وقد بدأ كذلك باستخدام fluticasone and salmeterol metered dose بخاخ .
تحسنت اعراضه عند استخام هذه الادوية بشكل بسيط ... إلا أنه وقبل يومين من قبوله في قسم الاسعاف عانى من ازدياد في الزلة التنفسية ... حمى ... وعرواءات ...
نفى المريض شكايته من زلة تنفسية اضجاعية ... الم صدري ... نفث دموي ... توذم في الأطراف السفلية ... نقص سريع في الوزن .

السوابق المرضية والجراحية : قصة سرطان مثانة منذ سبع سنوات تم اثره استئصال وتصنيع مثانة لديه ... GERD مزمن .

السوابق التحسسية : لا يوجد

السوابق العائلية: ليس لدى المريض سوابق عالية سوى من مشكلة ارتفاع التوتر الشرياني.

القصة الاجتماعية :
عمل مريضنا ل 20 عام في اعمال البناء عقب ذلك انتقل الى العمل المكتبي لمدة 30 عام .
لدى مريضنا كلبين في المنزل الذي يعيش فيه مع صديق عمره .
زار مريضنا الولايات المتحدة الامريكية ( واستقر فيها ) واليابان ونيوزلاند في سنواته الماضية.
مريضنا مدخن بمعدل 120 pack-year ولكنه توقف عن التدخين منذ 14 عاما.
يتناول كميات بسيطة من الكحول كل ليلة ... وينفي تعاطيه للأدوية الوريدية .

الأدوية التي يستخدمها المريض قبل دخوله المشفى :
fluticasone/salmeterol بشكل بخاخ
lovastatin من مجموعة الستاتينات خافض لشحوم الدم
omeprazole حاصر مضخة البوتون ( يستعمله لعلاج القلس )
amlodipine حاصر قنوات كالسيوم خافض للضغط
aspirin ... ( ) ...

يتبع بنتائج الفحص السريري
--------------
العلامات الحيوية :
الحرارة 38.3 C - ضغط الدم 145/70 mm Hg - معدل النبض 111 beats per minute - معدل التنفس 20 per minute
اشباع الأكسجين : عند قبول المريض كان 99% while breathing ambient air .. ولكنه سرعانما احتاج المريض 5 L/min of nasal cannula oxygen لنبقي له على اشباع اكسجيني بقدر 95%.

بالتأمل العام : بدا المريض واعي ومتوجه لاتظهر عليه علامات acute distress.

HEENT (رأس - عين - أذن - أنف - حنجرة): ليس لدى المريض صلبة يرقانية - لم يلاحظ وجود اعتلال عقدرقبية ضخامي .

فحص الصدر: خراخر شهيقية منتشرة مغطية لمساحة الرئتين - لا وجود لوزيز شهيقي .

الفحص القلبي الوعائي: لوحظ وجود tachycardia ذات نظم منتظم - نفخة انقباضية في القمة .

فحص البطن: البطن طري غير متمدد وغير ممض مع اصوات حركات حوية طبيعية .

Rectal examination : توتر المعصرة طبيعي مع وجود دوالي متخثرة .

الجلد والنهايات: ضمن الطبيعي ... لايوجد وذمة اطراف سفلية.

الفحص العصبي : لم يكشف عن وجود أي مشكلة عصبية أو خلل .

لك أن تطلب الاستقصاء الذي تريد بشرط أن توضح لي ربط هذا الاستقصاء بتوجهك من خلال القصة المرضية والفحص السريري ...
ولي ان اطرح الأسئلة التي أريد ... بشرط أن اعطيك الجواب العلمي الدقيق الموثق .

بالتوفيق للجميع

بيكون توفى المريض ونحن لسا شاكين بشي 14 تشخيص

المشاركة الأصلية بواسطة C.T.SCAN

بيكون توفى المريض ونحن لسا شاكين بشي 14 تشخيص

معك حق ctscan

صلي يومين عم أفتح بهل كتب و ماعم أثبت على تشخيص تفريقي مفضل , في كتير تشاخيص ممكنة

لاتواخذنا نوبودي عل تأخير بالإجابة بدنا شوية تفكير

شكراً

المشاركة الأصلية بواسطة C.T.SCAN

::
بيكون توفى المريض ونحن لسا شاكين بشي 14 تشخيص

المشاركة الأصلية بواسطة Elloni

معك حق ctscan
صلي يومين عم أفتح بهل كتب و ماعم أثبت على تشخيص تفريقي مفضل , في كتير تشاخيص ممكنة
لاتواخذنا نوبودي عل تأخير بالإجابة بدنا شوية تفكير
شكراً

المطلوب تشخيص مبدأي اعطيه على اساسو علاج للمريض لوقت ماتخلص باقي الاستقصاءات ونصل لتشخيص اكيد
والتشخيص المبدأي هو التشخيص الأشيع وفقا للاعراض
حمى وعرواءات وسعال وهيك صورة شعاعية فالتشخيص المبدأي ... community-acquired pneumonia
ومنبلش منعطي للمريض ceftriaxone and doxycycline

يتبع بباقي الاستقصاءات

شكراً نوبودي على طولة بالك
بس ليش ما ارتفعت الكريات البيض عنده ؟؟؟؟
أنا شلت هل حالة من تشاخيصي التفريقية لهل سبب
بتقدر توضحلنا ؟

شكراً نو بدي :
الحقيقة وصلت لتشخيصين تفريقيين ....بس يمكن يكونوا غلط .

1- تغبر الرئة الأسبستوز:
حيث يحتاج لتعرض حوالي أكثر من عشرة سنوات وقد تكون فترة الكمون أكثر من30 سنة
يتظاهر بسعال غير منتج وخراخر في نهاية الشهيق
علاجه عرضي

2- الساركوئيد : حيث الأعراض مقبولة ويرتفع الكالسيوم في هذا المرض وقد يحصل فيه حصار أغصنة
يوجد فيه اعتلال عقد لمفية سرية ثنائية الجانب
يشخص بنفي الأسباب الأخرى....
علاج الحالات الشديدة ستيروئيدات استنشاقية إذا كان المرض فقط في القصبات ....75% يشفون دون علاج
وعند إصابة أجهزة أخرى تستطب الستيروئيدات الجهازية....

شكراً نو بدي المسألة صعبة بس حلوة ومفيدة خصوصاً للسادس.....
بس إذا نفيت تشخيصي ياريت توضح السبب مشكوراً ...

المشاركة الأصلية بواسطة Elloni

شكراً نوبودي على طولة بالك
بس ليش ما ارتفعت الكريات البيض عنده ؟؟؟؟
أنا شلت هل حالة من تشاخيصي التفريقية لهل سبب
بتقدر توضحلنا ؟

حكيك صحيح ... بس التشخيص المبدأ بيجي بحيث يكون المرض الأكثر شيوعا تناسبا مع الاعراض ... فما بتكون نتيجة مخبرية غير واسمة أو حتى واسمة نفتو فهادا ما بيمنع نتحرك وقائيا

المشاركة الأصلية بواسطة mr.yellow

شكراً نو بدي :
الحقيقة وصلت لتشخيصين تفريقيين ....بس يمكن يكونوا غلط .
بس إذا نفيت تشخيصي ياريت توضح السبب مشكوراً ...

تشاخيصك صحيحة ضمن التشخيص التفريقي وليس النهائي
ـــــــــــــــــــــــــ ــــ
عملنالو طبقي محوري للمريض فكانت النتيجة :
عتامات منتشرة مشكلة علامة الزجاج المغشى (ground-glass ) ... ثخانات في الجدران داخل الفصية ...
A.J.5.jpg
قارنا الطبقي المحوري الجديد مع طبيقي محوري قديم فوجدنا غياب هذه العلامات في المقاطع الطبقية القديمة ... وكذلك لم يظهر في تقرير المخبري وجود دلالات شعاعية ل COPD
A.J.4.jpg

وظهرت نتائج الاختبارات التالية :
الايكو القلبي: اظهر معطيات ضمن الطبيعي مع تراجع خفيف في الوظيفة الانقباضية للبطين الأيسر
الزروعات المجراة للغسالة القصبية أظهرت سلبية بالنسبة ل acid-fast bacilli - pneumocystis- fungal disease
التحاليل المصلية جاءت سلبية لكل من : ANA - HIV antibodies - Aspergillus precipitans - anti SSa and SSb - rheumatoid factor - anti SCL-70
التحاليل المصلية جاءت طبيعية لمستويات : angiotensin converting enzyme - المتممة .
المريض استاءت حالتو اكثر فأكثر بالنسبة للقصور التنفسي ... اضطرينا نعملو تنبيب ونحطو علتهوية الاصطناعية mechanical ventilation.
وعملنالو صورة شعاعية تانية اظهرت وجود ازدياد في الارتشاحات المنتشرة في الساحة الرئوية .
A.J.6.jpg

اخدنا المريض عغرفة العمليات وعملنالو خزعة رئة مفتوحة وكانت النتيجة بالفحص النسيجي :

أذية رئوية حادة .. بقايا اغشية هيالينية .. ثخانة وذمية متجانسة في جدران السنخية .. فرط تصنع في الخلايا الرئوية type 2 .. هذه التغيرات كانت منتشرة
كما اظهر الفحص ايضا وجود نسيج حبيبي بقعي موضع في المافات السنخية ... صمات وريدية متعددة

السؤال :
ماهو التشخيص النهائي الملائم وفقا للمعطيات النسيجية والاستقصاءات الاخرى مجتمعة معا (متعدد)
1) ذات رئة خلالية حادة Acute interstitial pneumonia
2) متلازمة الشدة التنفسية الحادة Acute respiratory distress syndrome
3) ذات الرئة المتعضية مجهولة السبب Cryptogenic organizing pneumonia
4) التليف الرئوي الذاتي Idiopathic pulmonary fibrosis
5) ذات الرئة بالحمضات Eosinophilic pneumonias

مساء الخير
القصد بمتعدد انو بيصير جوابين فرح أختار 3 و 4
بكل الأحوال كنت عم أبحث عن أجابة وحيدة حاولت أفرق بينهم و رح أكتبلكم شو لاقيت

ذات الرئة المتعضية مجهولة السبب Cryptogenic organizing pneumonia
او POOF

التليف الرئوي الذاتي Idiopathic pulmonary fibrosis
أو CFA

بالأخير رحأميل لل POOF
المرضين من الناحية السريرية و الشعاعية متشابهين
التفريق بينهم بيتم بالخرعة , بس الكتب ما بتشرح شوفي بهل خزعة بالضبط
المهم لاقيت أنو هل حكي أفصل شي عل انترنيت :
في ال POOF
Figure 1. A, Intraluminal organization and polypoid granulation tissue within a small bronchiole. B, Organization and polypoid granulation tissue within small bronchioles, alveolar ducts, and alveoli. The associated alveolar walls show type II cell metaplasia


The major histopathologic findings in BOOP are as follows: polypoid masses of granulation tissues in the lumen of small airways, alveolar ducts, and some alveoli, a variable degree of interstitial infiltration of mononuclear cells and accumulation of foamy macrophages in alveolar spaces in a patchy distribution, and preservation of background architecture of the lung (Figs 1 and 2).[1]

Pulmonary disorders that have been encountered in the pathologic differential diagnosis of BOOP are shown in Table 1[3,4] and are discussed in detail.



Usual Interstitial Pneumonia

Usual interstitial pneumonia (UIP) or idiopathic pulmonary fibrosis (IPF) has a chronic progressive course that is usually not altered by treatment.[1,13]

Histologically, UIP shows a highly variegated structure often including the entire spectrum from normal alveolar walls to fibrotic, and-stage (honeycombing) lesions in the same tissue sample.[13]

UIP may shows several fibroblastic lesions protruding into the terminal air spaces[3,4,14] reminiscent of those in idiopathic BOOP and may be difficult to differentiate if the biopsy sample is very small (Fig 4).

However, in contrast to BOOP, UIP shows heterogeneous fibrotic lesions in spatial distribution and in progression, variable degrees of smooth muscle proliferation in fibrotic lesions and often honeycombing with or without mucin stasis being lined with mature epithelial cells. A pattern of peripheral acinar distribution is often identified in less fibrotic areas.[3,4] In contrast, BOOP is more uniform in appearance with more prominent polypoid intraluminal lesions and architectural preservation

المهم كلمة نسيج حبيبي وجهتني لذات الرئة المتعضية مجهولة السبب

مع أنو التليف الرئوي الذاتي اشيع

في جملة بكتب أساسيات التشخيص و المعالجة بأخر موضوع ال POOF و هي :
واحد من الأمراض الجديدة و يجب الشك به عند وجود ارتشاف غير ملائم أو في غير أوانه لارتشاح كنت تعتقد انه عبارة عن ذات رئة منتقلة بالمجتمع