أقدم لكم مقال للمناقشة من ترجمتي وقد نشر في العدد الأخير من مجلة الوسيط في طب الأسنان عام 2006
أتمنى أن يلقي الاستحسان
العنوان الأصلي للمقال :
Aesthetic changes with four anterior units
المؤلفان:
D. R. Bloom1 and J. N. Padayachy2

المصدر مجلة طب الفم البريطانية:

تعديلات جمالية بأربع وحدات أمامية فقط
D. R. Bloom1 and J. N. Padayachy2

تطوّر طب الأسنان التجميلي كثيرا بظهور مواد خزف أكثر متانة ومواد رابطة أقوى من أيّ وقت مضى‏.
ويعتبر التشخيص الكامل نقطة البداية لتخطيط إجراء أيّة تغييرات تجميلية أو وظيفية. وبالرغم من أنه تم إعطاء الإرشادات حول التقنيات الملحة لجعلا أن التدريب الكافي يعتبر ضروريا قبل البدء في تعديل النماذج الإطباقية أو حتى القيام بالتعديلات البسيطة في شكل الابتسامة.
ويمكن أن يؤدي الاستعمال المحافظ للوجوه الخزفية الرقيقة إلى تحسينات جمالية هامّة في ابتسامة المريض ولا يتوجب دائما تحضير كلّ الأسنان المرئية في الابتسامة.


المقدمة
أدى التّزايد المستمر لمتطلبات المرضى التجميلية الملحة لجعل الاستعمال الأمثل لكلّ الوسائل المتوفرة لأطباء الأسنان ضرورة لا غنى عنها. و لضبط الابتسامة لا بللشفة كعمليةالوسائل والطرق الترميمية في أغلب الحالات ولذا فعلى طبيب الأسنان الملتزم بأخلاقيات المهنة إدراك إمكانية إنجاز التعديلات التجميلية دون الحاجة لتحضير كلّ الأسنان المرئية في الابتسامة.
وعرفت تهيئة كلّ الأسنان في الابتسامة المرئية باسم " رفع الابتسامة " وذلك لأن سمات الوجه الأخرى، بما في ذلك الشفاه، يمكن أن تتحسن هيئتها من خلال دعم الخزف للشفة كعملية " شد الوجه ". ويمكن أيضا إنجاز مثل هذه التغييرات بالحد الأدنى من التداخل مع إنذار جيد على المدى الطويل.(1)
وسيتم في هذهالأسنان و/رح استعمال وجوه الخزف الرقيقة مع تقنيات أخرى مثل (التبييض، والمواد الرابطة للكومبوزيت و الإطباق والتقويم) مع الأخذ بعين الاعتبار تحضير أربعة أسنان أمامية فقط (2)

استطبابات المعالجة بالوجوه (لأربع وحدات أمامية فقط):
يستطب استخدام هذه التقنية في الحالات التالية:
1. وجود فراغات بين الأسنان و/ أو وجود فراغ بين الثنايا.(3)
يمكن إجراء تبييض الأسنان الأخرى، (باستثناء الأسنان الّتي ستتم تهيئتها)، بأنظمة التبييض الضوئي العيادي يتبعه التبييض المنزلي للمحافظة على لون هذه الأسنان ويتم فيما بعد صنع طوابع جديدة بعد تثبيت الوحدات الأمامية.
وتم استبعاد الأسنان الأربعة المحضرة من التبييض لأن نكس اللون بعد التبييض أمر حتمي ما قد يؤثر على اللون النهائي للأسنان المغطاة بالوجوه الخزفية والتبييض من الجهة الحنكية فقط لن يكون فعالا (الأشكال 1-3).
وإذا تقبل المريض احتمال إجراء سلسلة متكررة ومطولة من جلسات التبييض فيمكن إجراء ذلك.(4)
2. وجود اهتراء أو تآكل مقتصر على الأسنان الأمامية الأربعة(الشكل4).
3. مرض المثلث الأسود المتعدّد (الشكل 4).
4. موقع السنّ، سواء كان في مكانه الصحيح، أو بارزا أو منفتلا. ولا يمكن في بعض الحالات حتى بالمعللتصحيح بالتقويمحدها تصحيح الإطباق كاملا و/ أو النواحي التجميلية مالم يتم إجراء القطع العظمي الجراحي.
5. تناقضات الشكل/ الالحالات المتعلقة لتصحيح بالتقويم لوحده (الشكل 5).
6. اللون الرديء الحالات المتعلقة بالبنى السطحيّة ما عدا الإطباق السليم (الشكل 6).

مضادات الاستطباب لتقنية (أربع وحدات فقط):
1. عدم كفاية الدهليز الشفوي مثل وجود فراغ شفوي سلبي.
2. اللون الرديء الذي لا يمكن إزالته عن طريق التبييض كاللون الرمادي الناتج عن تصبغات التتراسيكلين، أوعندما تكون تطلعات المريض غير قابلة للتحقيق من خلال التبييض بمفرده.
3. الآفات الذروية في الأسنان المعالجة قبل الإجراء — مما يوجب إعادة المعالجة اللبية قبل أية تداخلات تجميلية —( أنظر الصور الشعاعية المرفقة بالحالة 6)(الشكل 6 b و6 c).

وحتى الأسنان المرممة بشكل واسع يمكن ترميمها بالوجوه التجميلية حيث يمكن أن تكون في أي مكان بين 180 درجة مع تغطية باتجاه الحد القاطع و360 درجة و يعتمد مقدار التغطية على نسيج السنّ المتبقي وعلىاعتبارات إطباقية. وبأية حال يجب أن تستند الحواف إلى بنى السن السليم وليس إلى ترميمات قديمة.(3)

أسلوب العمل:
تمت مناقشة المريض قبل الفحص لمعرفة رغباته ثم أجري الفحص الشامل (الذي يتضمّن فحص النسج الرخوة والأنسجة الداعمة والإطباق) إضافة إلى الصور الشعاعية والصورالفوتوغرافية SLR مما يساعد على وضع التشخيص الكامل و إعداد خطة المعالجة الشاملة الّتي تم إطلاع المريض.عليها ومناقشة كل خياراتها معه حتى تم الحصول على موافقة خطية منه.
و تتطلّب كلّ الحالات تشميع تشخيصي(5) ويستعمل ذلك لتهيئة مؤشرات من المعجون السيليكوني كمرشد لسماكات التحضير و قوالب سيليكونية لصناعة النماذج الأولية.
وتم البدء بتصحيح شكل القوس السنية بعد التخدير الكافي، وذلك من خلال التحضير الملائم من الشفوي والحنكي حيث يسمح ذلك بتصحيح المكان التشريحي للقواطع في حالات الأسنان المتوضعة شفويا أو لسانيا مع صون السماكة الطبيعية للحد القاطع. ثم تم القيام بعمل ميازيب الدلالة (ميازيب العمق) حسب المادة المختارة للتعويض النهائي(6).
تم إنهاء حواف التحضير على شكل شبه كتف من الناحية اللثوية الشفوية و تغطية قاطعة مع شطب حنكي(7). وأما التماس الملاصق فلم تتم إزالته بلا مبرر لذلك. أنظر (الجدول 1 و 2 )
ومن ثم تم أخذ الطبعات الرئيسية وتسجيل العضة الشمعية مع سجلات القوس الوجهي عند الضرورة و تفيد العضة الشمعية مع أخذ صورة فوتوغرافية لكامل الوجه في هذه الوضعية في تسجيل المستوى الأفقي المرجعي وتستخدم كسجل لتقييم صحة المستوى القاطعي المسجل باستخدام القوس الوجهي.
تم أخذ لون أرومة الأسنان المحضرة وأخذت صورة فوتوغرافية للدعامات وبجوارها عينة اللون ليراها أخصائي الخزف وذلك ليسهل عليه تمويه أي لون داخلي غير مرغوب فيه.
و بعد صنع النماذج الأولية تم تثبيتها في مكانها وهذا يتطلب تخريش بقعة قطرها 1-2 ملم تقع في وسط السطح المينائي الشفوي واستخدام الراتنج ذو المواد المالئة كإسمنت لإلصاق هذه النماذج الأولية.
و تمت في جلسة لاحقة دراسة جميع النواحي المتعلقة بتصميم الابتسامة من (لفظ – وطول الحافة القاطعة – والمحيط الخارجي-وشكل المسافات بين السنية – واللون(8)) بهدف التوصل إلى هيئة نهائية للنماذج الأولية.
وحينما تم التوصل إلى نتيجة مرضية وسارة لكل من الطبيب والمريض (وقد يستغرق ذلك عدة جلسات أحيانا). تم تسجيل الانطباعات والتوصيات حول النماذج الأولية وأخذت الصور الفوتوغرافية لتكون عونا لأخصائي الخزف في إعادة إنتاج كافة هذه التفاصيل بدقة في التعويضات النهائية ومن ثم قام أخصائي الخزف بصنع التعويضات النهائية وتم إرسالها للطبيب بعد تخريشها بحمض هيدروفلوريك أسيد ولكن دون تطبيق مادةSilane عليها.
وفي جلسة التركيب النهائي وبعد التخدير الموضعي أزيلت النماذج الأولية وتم فحص الدعامات بعناية للتأكد من عدم وجود أية بقايا راتنجية قد تعيق التركيب الصحيح للوجوه الخزفية النهائية.
وتمت تجربة الوجوه الخزفية بالماء للتأكد من الانطباق أو باستخدام معجون إلصاق مؤقت في حال وجود أية اعتبارات تتعلق بقيمة اللون ومن ثم عزلت الدعامات باستخدام الحاجز المطاطي كما تمت معالجة الوجوه بمادة Silane أثناء تطبيق الحاجز المطاطي وتم تلافي حدوث نقص إماهة في الأسنان المحضرة لتخفيف الحساسية التالية للعمل وبعد ذلك تم إلصاق الوجوه باستخدام أسلوب اللصق السريع واستعمال الرابط العاجي الملائم ومن المنصوح به أن يتم التخريش الكامل بالطريقة التقليدية بحمض الفوسفور(10) نظرا لأن قوة الربط المينائي في أنظمة التخريش الذاتي لا تزال موضع شك وبعد التصلب النهائي أزيل الحاجز المطاطي وتم فحص الإطباق وتشذيبه وأصبح بالإمكان أخذ الصورالفوتوغرافية النهائية إلا أنه من المحبذ أن يأتي المريض لجلسة اطمئنانية لاحقة للتأكد من عدم وجود زوائد من الإسمنت ولإجراء المزيد من صقل الإطباق وأخذ الصور الفوتوغرافية النهائية عندها.

وصف الحالات:
تمت مناقشة كافة الاحتمالات المتاحة في كل حالة قبل البدء بالمعالجة التجميلية وشملت تلك الاحتمالات عدم إجراء أية معالجة وإبقاء الوضع على حاله أو إجراء التبييض بمفرده أو إجراء الترميمات الراتنجية المباشرة أو الوجوه الخزفية لتصحيح اختلافات الحجم والشكل والمعالجة التقويمية وتم استكمال كافة المعالجات الصحية الضرورية لجميع المرضى إضافة إلى معالجة كافة النخور أو استبدال الترميمات ذات الانطباق الحفافي السيئ.
الحالة الأولى (الشكل 1 a و1 b):
كانت المريضة غير راضية عن لون أسنانها و رغبت بالتبييض ولما تم لفت انتباهها إلى الفراغ بين الثنايا وترافقه مع فراغات بين سنية واضحة أرادت الإطلاع على الاحتمالات المتاحة الأخرى و تبين بالفحص وجود إرشاد نابي ضحل جدا وبعد المناقشة وافقت المريضة على إجراء التبييض لأسنانها باستخدام مشاركة بين التبييض الضوئي والمنزلي و وضع أربعة وجوه خزفية رقيقة وإجراء ترميمات راتنجية مباشرة لأنيابها لحماية الوجوه الخزفية أتناء الانزلاقات الجانبية.
الحالة الثانية والحالة الثالثة (أشكال 2, 3 a و2, 3 b):
كما في الحالة الأولى ماعدا وجود إرشاد نابي ملائم.
الحالة الرابعة (شكل 4 a و4 b):
طلب هذا المريض إجراء تحسينات تجميلية لابتسامته لانزعاجه من المثلثات السوداء الظليلة الظاهرة بين الأسنان والسحل الدائم للحواف القاطعة والذي بدأ منذ زمن وحتى قبل تركيبه للجسر الأمامي السفلي الذي تم اللجوء إليه لتحسين كفاءته المضغية وإنقاص عسر الهضم الذي كان يعاني منه بسبب استخدامه أو عدم استخدامه تعويضا سفليا عن الأسنان المفقودة ولذلك لم تقتصر خطة معالجته على أربع وحدات أمامية فقط وإنما شملت أيضا استخدام الغرسات السنية للتعويض عن الأسنان 34 و35 للتأكد من وجودعدد كافي من نقاط التماس الخلفية ضمن حدود مفهوم قوس الأسنان المصغّر(11).
الحالة الخامسة (الشكل5c-5a ):
حضر المريض مشتكيا من اهتراء في القواطع العلوية و لم يكن مسرورا من ازدحام أسنانه الأمامية السفلية وكان لديه تاج خزف لاصق قديم بحوالي ثخانة 4 ملم على السن (32) ووجه تجميلي قديم بحوالي سماكة 2 ملم عند الحافة القاطعة على السن (12) وكانت علاقة القواطع لديه من الصنف الثالث مع وجود ازدحام خفيف (الشكل5a ) وبعد مناقشة جميع الخيارات المتاحة اختار المريض العلاج التقويمي كونه سيقلل من عدد الأسنان التي سيتم تحضيرها فيما بعد وبعد إعادة رصف الأسنان تقويميا تم وضع خطة معالجة لتركيب وجه خزف على السن (22) و ثلاثة وجوه خزفية أخرى وبعد أن أكمل المريض المعالجة التقويمية الثابتة والتي شملت قلع السن (41) (الشكل b5) و أدت إلى دفع الرباعيات العلوية إلى الأمام ما أدى إلى علاقة حد/ لحد على مستوى القواطع الأمامية وبما أنه كان قد تم وضع خطة لمعالجة أربعة قواطع فقط بسبب السحل تبين أن ذلك لازال مقبولا حيث أنه بالإمكان "القفز" بالقواطع العلوية إلى علاقة بروز إيجابي بعد وضع التعويضات النهائية أي الوجوه التجميلية.
استغرقت المعالجة التقويمية مدة 12 شهرا وتم وضع تثبيت دائم للأسنان السفلية من نمط Essex.
و تم أخذ الطبعات للمريض بعد إزالة الحاصرات العلوية مباشرة من أجل التشميع والتجبيرالمؤقت الذي تم إنجازه باستخدام كومبوزيت سيال مثبت ذو تخريش حمضي وبعد موازنة الإطباق للتأكد من تكافؤ نقط التماس الخلفية على الجانبين وأن الإرشاد النابي مصان مع عدم وجود انزلاق بين وضع العلاقة المركزية ووضع الإطباق المركزي CR/CO تم استبدال الحشوات العنقية القديمة في الأنياب العلوية بأخرى جديدة ومن ثم تم تحضير القواطع الأربع العلوية وصنع النماذج الأولية وعند تجربتها في الفم لوحظ أنه يجب إطالتها قليلا وتم إنجاز ذلك مع تصحيح جميع أجزاء القواطع الأخرى بإضافة الكومبوزيت السيال (الشكل 5c).
ورغم أن الطول الوسطي لتيجان الثنايا العلوية هو بين 10.5 و 11.5 ملم فقد أصبح طولها النهائي في هذه الحالة 12.5 ملم مما أدى إلى 4 ملم من الخزف غير المدعوم ولكن ذلك لم يكن مشكلة بما أن السطوح المرشدة للحركة الأمامية للفك السفلي لدى هذا المريض لم تكن شديدة الانحدار.
و تم إلصاق الترميمات الخزفية الفلسبارية النهائية ليتم أخذ الطبعات من أجل مثبتة Essex العلوية .

الحالة السادسة (الشكل 6 a- d):
حضر المريض مشتكيا من منظر أسنانه الأمامية وبشكل خاص من وجود لون عاتم في الرباعيات العلوية وتصدع في الثنايا العلوية وكانت إحدى الرباعيات بحاجة لإعادة المعالجة اللبية (12). وعند بلوغ مرحلة تثبيت الوجوه جرى تقييم لونها من خلال إلصاقها بمعاجين الإلصاق المؤقت الحلولة بالماء فلوحظ أن الرباعيات لا تزال عاتمة قليلا ووفقا لذلك كان لابد من إزالة المزيد من النسج السنية للرباعيات من المنطقة المتوسطة من السطح الشفوي " وليس عند الحواف " للسماح بسماكة أكبر من الاسمنت اللاصق لتمويه العتمة التحتية الداخلية وبعد الإلصاق النهائي تم تزويد المريض بطوابع للتبييض المنزلي للمحافظة على نتائج التبييض وبخاصة كون التعويضات الخزفية والأسنان الطبيعية تقع في القوس السنية نفسها.
المناقشة:
تبين هذه الحالات إمكانية تحقيق نتائج تجميلية ممتازة بتحضير السن في الحدود الدنيا حيث تم استكمال كل من التشخيص المناسب و خطة المعالجة وموافقة المريض إضافة لامتلاك الخبرة الكافية بالتقنيات المتوفرة في طب الأسنان في هذا القرن.

مشكور دكتور حمزة .. بس ياريت بمثل تلك الحالات أنو تحمل الصور أو بكون أفضل إذا وضعت المقالة كملف PDF أسهل للقراءة ونقوم بالمناقشة هنا .. مشكور مرة أخرى .. رح أقرأ الموضوع منيح ومنشوف إذا عنا مناقشات ..

عذرا لم استطع تحميله مع المشاركة بسبب حجم الملف ولم يكن لدي برنامج الضغط

المقال الأصلي.zip