الحالة:
راجع رجل عمره 65 سنة غرفة الطوارئ بشكاية ألم صدري حاد يمتد الى الذراع اليسرى. شكّ الطبيب بحدوث نوبة قلبية heart attack. أظهر تصوير الاوعية الاكليلية انسداد كامل في الفرع النازل من الشريان الاكليلي الأمامي الأيسر على بعد 2 سم من منشأه. وتم اعطاؤه جرعة علاجية من منشط البلازمينوجين النسيجي plasminogen activator (t-PA).
هذه المعالجة اعادت الجريان الدموي الاكليلي الطبيعي. كما بدأ بأخذ قرص اسبرين يوميا منذ ذلك الحين.

بعد اسبوع تقريبا، لاحظ المريض انتفاخ في كلا ساقيه وقدميه ووجد بالفحص السريري وجود وذمة انطباعية pitting edema في الساق. كما وجد ضخامة كبدية، وامتلاء الاوردة الوداجية في الرقبه.
تم اعطاء المريض المدرات مع تخفيف مقدار الملح في الحمية. وبقي المريض معظم وقته في الفراش بسبب الضعف الكبير.

بعد عدة ايام، تطور لديه ألم مفاجئ في الجزء السفلي الايمن من صدره، وهذا الالم يزيد مع اخذ شهيق عميق. واظهر الفحص السريري تطور الوذمة في ساقه اليسرى اكثر من ساقه اليمنى. وبعد اجراء صوره صدرية تبين وجود احتشاء في الفص السفلي من الرئة اليمنى. وتم البدء باعطاء هيبارين وريديا. وبعد يومين، عانى المريض من زلة تنفسية شديدة وتوفي فجأه.


لندخل معا في بعض تفاصيل هذه الحالة...

1- صورة شعاعية للاوعية الاكليلية:
1 (Custom).jpg
لاحظ التضيق في الشريان، العائد غالبا للتصلب العصيدي atherosclerosis. إن اذية بطانة الشريان بسبب العصيدة هي السبب الرئيسي لتشكل الخثرة في الشرايين. والنتيجه هي حدوث اقفار في العضلة القلبية الذي قد يؤدي إلى احتشاء.

-ماهي الادوية التي تعمل على حل الخثرات في الشرايين الاكليلية؟
يمكن استخدام منشط البلازمينوجين النسيجي (t-PA) أو الستريبتوكيناز. حيث ان كلاهما يقوم بحل الخثرة عن طريق تشكيل البلازمين.

-لماذا تم اعطاء الاسبرين؟ واي مرحلة من الارقاء تتأثر بالاسبرين؟
الاسبرين يمنع تشكل الخثرات عن طريق تثبيط تكدسaggregation الصفيحات. وذلك عن طريق تثبيط السيكلو اوكسيجينازCOX وبالتالي منع تشكل thromboxane A2 .

2- مقطع نسيجي يظهر خثرة في الشريان الاكليلي.
1 (1) (Custom).jpg
المقطع يظهر زيادة في سماكة الغلالة الداخلية للشريان بسبب أذيتها بعد توضع النسيج الليفي. ونلاحظ ارتباط الخثرة في احد اطرافها بالبطانة. كما نلاحظ تشكل شعيرات وقنيات جديده خلال الخثره هذه العملية تدعى اعادة التقني Recanalization.
-مما تتكون الخثرة؟
تتكون من فيبرين، صفيحات، وكريات حمراء.

-ما هي مسببات الخثرات الشريانية والخثرات الوريدية؟
الخثرات الشريانية تحدث بسبب اذية في البطانة (مثلا عصيدة) بينما تحدث الخثرات الوريدية بسبب الركودة الدموية.
كما يحدث كلا النوعين في الحالات التي تزداد فيها قابلية التخثر مثل عوز الانتي ثرومبين او البروتين C .

-ما هو مصير الخثرة؟ وما هو اشيعها حدوثا؟
إما الامتداد، أو تشكل صمامة، أو انحلالها أو التعضي واعادة التقني organization with recanalization
الخثرات الشريانية غالبا ما تمتد لتسد كامل اللمعة وتؤدي الى احتشاء
بينما الخثرات الوريدية غالبا ما تتحول الى صمامة embolism تذهب الى الدوران الرئوي.

3- صورة توضح احتشاء العضلة القلبية.
1 (2) (Custom).jpg
المنطقة الشاحبة الواضحه هي منطقة التنخر والتموت، بينما تحاط بمنطقة من الاحتقان hyperemia

4- احتشاء دماغي cerebral infarct
1 (3) (Custom).jpg
- ما هو الفرق الرئيسي بين الاحتشاء الدماغي واحتشاء العضلة القلبية؟
في احتشاء العضلة القلبية يكون التنخر من النوع التخثري coagulative necrosis حيث يشفى بالتليف ويترك وراؤه ندبة ليفية.
بينما في احتشاء الدماغ يكون التنخر من النوع السائلliquefactive necrosis حيث يتم انحلال النسيج الميت ويترك مكانه فارغا على شكل كيسه.

5- صوره توضح احتقان وريدي مزمن في الكبد.
1 (4) (Custom).jpg
- ما هو سبب الضخامة الكبدية، الوذمة، وامتلاء اوردة العنق عند المريض؟
إن المريض مصاب بداء قلب اقفاري بسبب خثرة اكليلية، وهذا أدى الى قصور في البطين الايسر ومن ثم قصور في البطين الايمن. أي انه قد تطور لدينا قصور قلب احتقانيcongestive heart failure. والعلامات المذكورة هي نتيجة اعاقة العود الوريدي الى القلب.

6-صورة نسيجية تبين الكبد المحتقن...لاحظ منطقة الاحتقان محاطه بالخط الاسود

1 (5) (Custom).jpg

يتبع...

7- مقطع نسيجي يبين احتقان رئوي حاد ووذمه.
1 (6) (Custom).jpg
من الملاحظ ثخانة الجدران السنخية بسبب الاحتقان. ولمعة الاسناخ تحتوي على سائل شاحب ناتج عن الوذمه.
وطبعا يمكننا استنتاج سبب الوذمة الرئوية،، وهو قصور البطين الايسر الذي ادى الى ارتفاع الضغط الرئوي.

8- صورة تظهر الاحتشاء الرئوي.
1 (7) (Custom).jpg
9- مقطع نسيجي يبين احتشاء رئوي (على اليمين)
1 (8) (Custom).jpg
-ما هو اشيع عرض للانصمام الرئوي؟
عادة لا يوجد اعراض، حيث نحو 60-80% من الصمات تكون صامته بسبب صغر حجمها وبسبب وجود تروية مزدوجة للرئتين خلال الدوران القصبي. ومع الوقت هذه الصمات تتعضى organize وتنضم الى جدار الوعاء.

-كيف يسبب الانصمام الرئوي الموت المفاجئ؟
اذا انسد اكثر من 60% من الدوران الرئوي بالصمات، فإن المريض يكون معرض بشكل كبير للموت المفاجئ بسبب حدوث قصور قلب ايمن حاد right heart failure أو ما يسمى القلب الرئوي cor pulmonale. أو بسبب الصدمة (وهط قلبي وعائي)

-متى يُحدث الانصمام الرئوي احتشاء؟
يزيد احتمال حدوث احتشاء رئوي في الرئة المريضة سابقا، خصوصا عندما يكون الدوران القصبي بطئ. أو بعد حدوث احتقان رئوي بسبب قصور قلب ايسر.


المصدر: Robbins Interactive case study CD

تحياتي