السلام عليكم...

سأقوم بهذه السلسلة من المواضيع بطرح بعض الحالات السريرية ومن ثم دراستها واستنباط التشخيص منها. لن يكون اهتمامنا مركزا على المرض وتفاصيله، إنما سنركز على كيفية قراءة القصة السريرية وكيفية استنباط التشخيص التفريقي بناءً على الاعراض والعلامات الواردة فيها.
حيث أننا بعد دراسة مادة الاعراض والتشخيص لا نستطيع استخدام معلوماتنا بالشكل المناسب للوصول إلى التشخيص المفضّل للحالة. لذلك رأيت ان نتدرب على هذه المهارات قليلا قبل الدخول بالستاجات والمواد السريرية.

جميع الحالات مترجمة (ببعض التصرّف) من كتاب Case Studies to Accompany Bate's Guide
الكتاب متوفر بالمكتبات الشهيرة لمن يريد الاطلاع عليه كاملا...باللغة الانجليزية طبعا.

لنبدأ معا بالحالة الأولى:

سعال حاد عند شابة بالغة

الشكاية الرئيسية: "لا استطيع التنفس!"

تاريخ الشكاية الحالية:
جاءت المريضة البالغة من العمر 29 سنة إلى غرفة الطوارئ بشكاية زلة تنفسية بدأت منذ يوم، وتزداد سوءا.
تحدث هذه الزلة أثناء الراحة والجهد. ولاحظت المريضة سعال غير منتج بدء قبل 5 أيام من بدء الزلة التنفسيةdyspnea.
يأتي السعال على شكل نوبات تستمر من 10 الى 30 دقيقة كحد أقصى. ولديها بعض الحمى. لكن بدون ثرّ أنفي rhinorrhea أو احتقان أنفي أو احتقان جيوب.
كما تشعر بعدم راحة صدرية. لكن هذا الشعور لا يمتدى إلى مناطق أخرى.

يوجد لدى المريضة سوابق اصابة بالربو Asthma في طفولتها لكنها تعافت بعد انتهائها من المدرسة الثانوية. وآخر نوبة ربو كانت بعمر 16 سنة. ولم يتم قبولها في المشفى بسبب الربو.

المريضة متزوجة ولديها طفلين. وليس لديها سوابق جراحية. وليست مدخنة، وتشرب الكحول نادرا.

التاريخ العائلي: والدها مصاب بالربو وفرط التوتر الشرياني. ووالدتها مصابة بفرط التوتر الشرياني أيضا.

الفحص السريري:
العلامات الحيوية:
الضغط الدموي 85/155 ملم ز
معدل القلب 84 ن/ د ومنتظم
معدل التنفس 30 مرة/د.
الحرارة 37.5 درجة مئوية

الجهاز القلبي الوعائي: S1-S2 طبيعي. بدون S3-S4 بدون نفخات وأصوات اضافية.

الصدر والرئتين: الصدر متناظر، مفرط الوضاحة hyperresonance عند القرع.
مع ازيز Wheeze عند نهاية الزفير.
بدون خراخر rales أو غطيط rhonchi .
المريضة غير قادرة على أخذ شهيق عميق.

بناءً على المعلومات السابقة..ما هو التشخيص التفريقي؟؟

1- ريح صدرية Pneumothorax:
تترافق الاصابة بالريح الصدرية مع صعوبة بالتنفس و ألم جنبي pleuritic pain. وبالفحص السريري نجد انحراف للرغامى tracheal deviation، وينقص توسع الطرف المصاب من الصدر. كما نلاحظ انخفاض بأصوات التنفس وفرط وضاحة على القرع. مريضتنا لا تشتكي من ألم جنبي، وكلا طرفي الصدر مصابين لديها وليس طرف واحد فقط. وبالتالي هذا ليس التشخيص الأقرب.

2-COPD:
يتميز الـ COPD بسعال مزمن مع انتاج –مزمن ايضا- للقشع (من اي نوع). يجب أن يستمر السعال المزمن لمدة لا تقل عن سنتين قبل أن نضع التشخيص COPD
كما يعاني المريض من زلة تنفسية مترقية ومستمرة، وتزداد سوءا مع التمارين الرياضية. وتزداد سوءا ايضا مع الانتانات التنفسية.
مريضتنا لديها سعال منذ 5 أيام فقط. كما أن المرض لديها غير مترقي.

بالفحص السريري، نجد عند مريض الـ COPD أزيز (غير نوعي)، طور زفيري متأخر، ونقص بالاصوات التنفسية، وعلامات فرط انتفاخ الرئة Hyperinflation.
بينما مريضتنا، لديها وزيز، طور زفيري متأخر، نقص اصوات تنفسية، لكن صدرها متناظر والقطر الأمامي الخلفي AP diameter طبيعي. وهذا لا يتوافق مع الـ COPD.

3- ربــو Asthma (التشخيص الأكثر احتمالا):
الربو هو التهاب وتضيق عكوس للطرق الهوائية يتميز بنوبات من الأزيز، الزلة التنفسية، والسعال(مزمن-جاف-وغالبا ليلي). كما نجد ضعف تحمل للتمارين الرياضية، وشعور بالضيق الصدري.
مريضتنا لديها سوابق اصابة بالربو في طفولتها. وعمرها 29 سنة، حيث ان الربو أشيع من الـ COPD عند الكهول بهذا العمر.
وعند الفحص السريري وجدنا ازيز وتطاول بالزفير. وهذا يتوافق مع تشخيصنا للربو.


بهذا تنتهي الحالة الأولى...نراكم قريبا مع حالات أخرى بعون الله

تحياتي

يسلمو توربو

شو مشان الحمى الواردة في الـ history؟

اشكرك يا شنكول على دقة ملاحظتك
فعلا نسيت فقرة بتوضح هالنقطة
وهي انه المريضة يبدو ان لديها بداية انتان تنفسي
She also appears to have the trigger of a respiratory infection

بس بعتقد انه ليس له اهمية في شكاية المريضة الحالية.
تحياتي

اول شي السلام عليكم ....ولك كيفكون ..كيف احوالكن ..ان شاء الله بخير

ايه توربو الحالة حلوة كتيير ويعطيك العافية عليها ومشان الحمى ممكن يكون الها علاقة بالشكاية وممكن كتيير تدعم تشخيصك ...لأنو بداية انتان تنفسي قد تحرض هجمة ربوية وحتى لأول مرة عند مريض لديه قصة عائلية او قصة تحسسية فكيف بهالمريضة الي عندها قصة ربوية سابقة