التدبير الجراحي لنزوف الخلاص: ربط الهيبوغاستريك

التدبير الجراحي لنزوف الخلاص


تعتبر النزوف الحادة التي تحصل بعد الولادة واحدة من أهم أسباب وفيات الأم الحامل. و يعرّف نزف الخلاص بأنه فقدان ما يزيد عن 500مل من الدم بعد الولادة. و عندما تتجاوز الضائعات الدموية الليتر، تعتبر الحالة خطيرة و تهدد حياة الأم.

بالتأكيد يبقى العلاج الوقائي بالخط الأول، و ذلك بترصد الحالات المهيأة للعطالة الرحمية و أهمها:
ـ مخاض طويل
ـ سيدة عديدة الولادات
ـ أنتان و تجرثم جيب المياه أثناء المخاض.
ـ الأورام الليفية بالرحم.

ثبت بشكل واضح، أن تسريع خروج المشيمة بحقن 5 وحدات من الـ Ocytocine ينقص و يوقي من نصف حالات نزف الخلاص.

الخطوة الثانية تتركز على التشخيص الباكر و ذلك:
ـ بالتأكد من الخروج الكامل للمشيمة
ـ بمراقبة الولود و ملاحظة أي نزف غير طبيعي. القاعدة الأساسية التي يجب احترامها هي بقاء الولود بغرفة الولادة مع طريق وريدي مؤمن. مع ضرورة بقائها على الريق.
ـ الـتأكد من الزمرة الدموية لكل امرأة بالمخاض.

نذكر أن الولادة بالعملية القيصرية لا توقي من هذه المخاطر. و يتوجب مراقبة السيدة بعد الولادة سواءً أكانت الولادة عن الطريق الطبيعي أم بالعملية القيصرية.

أهم تدبير ضروي لإنقاذ حياة الولود هو الإرتكاس السريع لأي حالة نزيف غير طبيعي.

لا نهدف من هذا المقال وصف جميع الخطوات التي يمكن إتباعها لتدبير حالة نزف الخلاص. و لكن نذكّر بالخطوات الرئيسية التي يجب أن تبقى بمخيلة كل شخص يتدخّل بغرفة التوليد من أصغر ممرضة أو طالب الطب إلى القابلة إلى المولد:

ـ الـتأكد من خروج كامل المشيمة، و عدم التردد بإجراء الاستقصاء اليدوي للتأكد من فراغ الرحم.
ـ التأكد من تواجد فريق كامل على مقربة، طبيب اختصاصي، طبيب التخدير، فريق غرفة العمليات.
ـ الـتأكد من عدم وجود جروح بالطرق التناسلية: بالمهبل و عنق الرحم مما يتطلب أجراء استقصاء كامل بظروف إنارة جيدة. و هو أمر لا يمكن التحقق منه بفراش المريضة.
كما يجب التأكد من عدم وجود تمزق بالرحم لا تفيد به أية أدوية و يتطلب المداخلة الجراحية الفورية.

ـ نذكّر باختصار بالطرق الأولية:
... تمسيد الرحم
... حقن المركبات الدوائية التي تؤمن انقباض الرحم: ميترجين، خلاصة الغدة النخامية "سنتوسينون" البروستاغلاندين.
... إملاء السرير الوعائي، و عدم التردد بنقل الدم بالوقت المناسب و قبل تفاقم الحالة.

عندما يستمر النزف رغم كل الإجراءات الأولية تتوجب المداخلة.

تعطى الأفضلية للتدخّل الوعائي تحت الأشعة. و التي تعني إدخال قسطرة عن طريق الشريان الفخذي و الوصول إلى الشريان الرحمي حيث يمكن إرسال صمّات شريانية تسد الشريان الرحمي.



صورة مكبرة طبيب الأشعة يجهز لوازمه من أجل الأصمام تحت الأشعة Embolisation

الصورة التالية مقتبسة من موقع الدكتور Dr Razavi بإنتظار ترقيم صور مجموعتي



هذه الطريقة تتطلب تقنيات أثبتت فعاليتها و لكنها لا تتواجد سوى بالمراكز الكبيرة، و تتطلب أن تكون حالة المريضة ثابتة و تتحمل وصولها الى قسم الاشعة. اللجوء اليها غير ممكن بحالة النزف الصاعق.

اللجوء إلى الحل الجراحي هو ختام المطاف.

الحل الجراحي النهائي هو عملية استئصال الرحم التي يمكنها أن تنقذ المريضة و لكنها تحرمها من أمكانية الإنجاب فيما بعد.

الهدف من هذا المقال شرح الطرق الجراحية الأخرى التي يمكنه أن تنقذ حياة المريضة و تجنبها فقدان رحمها.


الطريقة الأولى:

ربط الشريان الحرقفي الباطني Ligature de l’artère Hypo gastrique, iliaque interne.

هذه الطريقة أثبتت نجاحها النسبي و أصبحت طريقة متداولة. مراجعة الأدب الطبي حول هذه المداخلة و التي تتوفر بالعديد من المراجع التي تشير إلى أن نسبة النجاح تتراوح بين 40 إلى 60% من الحالات. و تصل نسبة النجاح في بعض المنشورات إلى 100%.
و أكثر الحالات التي تنجح بها هي حالات العطالة الرحمية.

وسنركز بهذا المقال على التقنيات الجراحية.


تذكرة تشريحية:
التغذية الشريانية الأساسية للرحم تأتي من الشريان الرحمي، و هو احد فروع الشريان الحرقفي الباطني.

يتفرع الشريان الابهر البطني إلى فرعين رئيسيين. يسمى كل منهما الشريان الحرقفي الأصلي أو الأولي.. ايمن و أيسر Artère Iliaque primitive. Iliaca communis
تختلف زاوية هذا التفرع بزاوية تتراوح بين 60 إلى 80 درجة. وتتوضع بـ 70% من الحالات مقابل الفقرة L4 و القرص L4-L5

الصورة مكبرة و هي تهم طبيب الاشعة الذي يمكن أن يلاقي صعوبة بتجاوز هذه الزاوية عند المرور الى الطرف الآخر.

يلد من هذا التفرع الشريان العجزي الأوسط Sacralis Med و هو شريان صغير الحجم ينزل للحوض على السطح الأمامي للعجز. ويعطي بنهايته مفاغرات تعود للرحم.

ينزل الشريان الحرقفي الأصلي أو الأولي متجهاّ للخارج و للأمام. ويعطي مفاغرات صغيرة إلى الحالب و إلى عضلة البسواس.

يتفرع الشريان الحرقفي الأولي إلى فرعين رئيسيين:

ـ الشريان الحرقفي الخارجي Iliaque externe يتابع بنفس اتجاه الشريان الحرقفي الأصلي و يغذي الطرف السفلي.


ـ الشريان الحرقفي الدخلي أو البطاني، أو كما يسمى الشريان الهيبوغاستريك Iliaque Interne (Hypogastrique) , (a. Iliaca interna)
و هو موضوعنا بهذا المقال.

الرسمة التالية مقتبسة من كتاب التشريح KAMINA و ترجمت أغلب مصلحاتها للعربية *

رسمة تشريحية لتروية الحوض ـ مكبرة

يلد الهيبوغاستريك من الشريان الحرقفي الأصلي بزاوية حادة و ينزل ليغذي الحوض و العجان و الفخذ و الفتحة السادّة. و يتوجه إلى الداخل بحين يتابع الشريان الحرقفي الخارجي على نفس اتجاه الحرقفي الأصلي.
تفرع الشريان الحرقفي الباطن متنوع و يختلف من شخص لآخر.
أما أن ينتهي بفرعين اساسيين أمامي و خلفي، و هذا ما يلاحظ بـما يقارب 60 إلى 70% من الحالات.

... ... بهذه الحالة يلاحظ تفرعه إلى جزعين

ـ الجزع الخلفي و هو يعطي الفروع التي تغذي جدار الحوض
ـ جزع الأمامي الحشوي.

غالبا ما يلد الشريان الرحمي من الجزع الأمامي

الصورة مكبرة

... ... أو ينتهي أن ينتهي الهيبوغاستريك بباقة من الفروع الصغيرة قد تصل الى 12 فرع صغير تغذي ثلاثة مناطق اساسية

ـ جدارية داخل الحوض
ـ جدارية خارج الحوض
ـ حشوية.

ـ الفروع الجدارية داخل الحوضو أهمها:

و هي ما يشكل عادة الفروع الخلفية للشريان الهيبوغاستريك و اهمها:.
... ... Ilio lombale = Ilio lumbalis و يتوجه للخارج و للأعلى
... ... Artère sacré


ـ الفروع الجدارية خارج الحوض: و أهمها:

... ... الشريان الفخذي العلوي Glutéal و هو يتوجه للأعلى و إلى الخارج، يخرج من الحوض ليغذي عضلة الفخذ و يتفاغر مع الحرقفي الخارجي.
... ... الشريان الفخذي السفلي Glutéal و يتوجه نحو الأسفل و للخارج ليغذي مفصل عنق الفخذ كما يتفاغر مع الشرايين الأخرى.
... ... الشريان "الخجول" Honteuse interne و هو يخرج من الهيبوغاستريك ليغذي العجان و الأعضاء التناسلية الخارجية.
... ... الشريان والعصب الساد (Oturatrice (a Obturaria وهو ينشأ من الجزع الأمامي للهيبوغاستريك و يتنهي بمخرج القناة تحت العانة بتفاغرات مع الشريان الخجول و غيره

ـ الفروع الحشوية:

... ... Artère ombilicale الشريان السري و هو الذي يغذي المثانة
... ... (Artère herorroïdale = (a rectalis media الشريان المستقيمي
و عند المرآة
... ... الشريان الرحمي
... ... الشريان المهبلي الطويل
و قد يكون لهما نفس المصدر أو ينشأ المهبلي لوحده من الهيبوغاستريك.

نذكر هنا أيضا بأن الشريان الرحمي يتفاغر مع شريان المبيض و الذي ينشأ لوحده من الأبهر. لهذا السبب لا نراه برسمة الكمينا المذكورة أعلاه.

أن كانت تغذية الرحم تعتمد بشكل أساسي على الشريان الهيبوغاستريك فأن عملية ربطه تنجح بأرقاء النزف و هذا ما يحصل بغالبية الأحوال. و لكن عند بعض النساءـ تكون التروية الأتية عن طريق المبيض مهمة لدرجة أن ربط الهيبوغاستريك لوحده لا يكفي، هنا يمكن اللجوء لتقنايات أخرى و هذا ما سنفسره بالجزء الثاني.

كما نلاحظ، فأن مجمل تفرعات الشريان الهيبوغاستريك تتفاغر فيما بينها و مع الشرايين الأخرى.

هذا من ناحية يفسر فشل بعض عمليات ربط هذا الشريان و يفسر من جهة أخرى كيف أن ربطه ممكن، فتروية الحوض ستتجدد بفضل هذه المفاغرات. و الفترة الفاصلة بين عملية الربط و تشكل التروية الجديدة تكفي لإرقاء النزف.


التقنية الجراحية لربط الهيبوغاستريك:

من الناحية التقنية، ربط الشريان الهيبوغستريك معروف منذ 1894. أول من وصفه Kelly و يلجأ له بالجراحة السرطانية.

هذا العمل الجراحي يتطلب معرفة تشريحية دقيقة للمنطقة خلف البريتوان.

خطوات العمل الجراحي:

ـ يفضل توسيع الجرح المعترض أن كانت الحالة قد تلت العملية القيصرية. ما عدا هذا يفضل الشق المتوسط تحسبا لأي أختلاطات جراحية أخرى.
يفضل اخراج الرحم من أجل الوصول إلى مدخل الحوض. و رفع الأمعاء إلى الأعلى بمبعد مناسب.

يتم بالجس تحديد منطقة المداخلة و ذلك بتحديد مكان تفرع الشريان الحرقفي الأولي. و يجب تحديد مجرى الحالب، و على الأخص أنه يمر قريبا و يلتصق على جدار البريتوان، فشق البريتوان قد يؤذيه.

هذه الصورة توضح علاقة الحالب مع الحزمة الوعائية نرى بهذه الصورة كيف قد يمر الحالب قرب منطقة تفرع الشريان الحرقفي الأولي.

الصورة التالية تظهر التشريح الحي للحزمة الوعائية الحرقفية و نرى بها كيف أن الحالب قد يمر و يركب فوق الشريان الحرقفي الأصلي

يجرى فتح البريتوان بعد تفرع الشريان الحرقفي الأصلي. يفضل شق للأسفل بدقة حتى يمكن عزل جميع العناصر: الحالب، الهيبوغاستريك و الحرقفي الخارجي. العناصر الوريدية تتوضع خلف العناصر الشريانية و تلتصق بجدار الحوض.

كما ينصح البعض بأجراء شق موازي للأوعية.

يفتح الغلاف الوعائي المحيط بالحزمة الوعائية.

يجب أجراء تسليخ طفيف للشريان مما يسمح بإمرار المسلخ مثل Dissecteur d’O’Shaugnessy خلف الشريان، بينه و بين الوريد و من ثم تمرير خيط سميك بطيء الامتصاص.



الصورة مكبرة

نكتفي بربط الخيط دون قطع الشريان.
لا يفضل استعمال خيط رفيع حتى لا يسبب هذا قطع الشريان.

يتحكم أجراء نفس العمل الجراحي من الطرف الأخر. و الأحسن هو الأكتفاء بربط الجزع الأمامي من الشريان "راجع التذكرة التشريحية"


الصورة مكبرة

يجب متابعة جميع خطوات الإنعاش، بالغالب المريضة قد عانت من نزيف كبير، و غالبا ما تكون ظاهر التخثر داخل الأوعية قد بدأت عندها. لهذا فأن طبيب التخدير و المنعش يلعب دور أساسياَ بنجاح العمل الجراحي و إنقاذ المريضة و رحمها.
أهم أختلاطات العمل الجراحي هي أذية الحزمة الوريدية و نقص تروية العجان التي يتم استعادتها عفويا فيما بعد.






* ملاحظة: أرجوا من الزملاء بالجامعات السورية الذين يصلهم هذا المقال إلى تنبيهي بحال اختلاف ترجماتي مع المصطلحات المعربةـ لكوني لم أطالع شيء طبي بالعربية منذ أكثر من ربع قرن.

مصادر
http://www.santetropicale.com/resume/24806.pdf

Clark SL, Phelan JP, Yeh SY, Bruce SR, Paul RH. Hypogastric artery ligation for obstetric hemorrhage. Obstet Gynecol. 1985;66:353-6

Clark SL, Phelan JP, Yeh SY, Bruce SR, Paul RH. Hypogastric artery ligation for obstetric hemorrhage. Obstet Gynecol. 1985;66:353-6


Fernandez H, Pons JC, Chambon G, Frydman R, Papiernik E. Internal iliac artery ligation in post-partum hemorrhage. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1988;28:213-20


نشرت المقال بهذا الرابط

http://www.tabib-web.eu/article_deta...=2327&catid=77


د. لؤي خدام
باريس