لب دوب لب دوب لب دوب
قلبنا يدق باستمرار وبانتظام وبنسق واحد تحت إشراف إشارات تضمن له دورة منتظمة طبيعية...

الدورة القلبية الطبيعية:Cardiac Cycle
تبدأ كل دورة بواسطة التوليد العفوي لكمون العمل في العقدة الجيبية الأذينية SA n (تتوضع في الجدار الوحشي العلوي للأذينة اليمنى قرب انفتاح الوريد الأجوف العلوي)....
ثم ينتقل كمون العمل خلال الأذينتين بسرعة ومن ثم يمر بالعقدة الأذينية البطينية AV n وحزمة هيس (وهما الممر الطبيعي الوحيد الذي يصل كهربائيا بين الأذينتين والبطينين) ومنها إلى البطينين لتنتهي الدورة وتبدأ التالية...
وخلال مرور كمون العمل في العقدة AV يتم تأخير لنقل الكمون لأكثر من .0.1ثا ويسمح ذلك بانقباض الاذينين وايصال كمية كافية من الدم للبطينين وضخها فيما بعد لأنحاء الجسم المختلفة...

مسير موجة التنبيه في القلب.JPG
لكن في بعض الأحيان يطرأ لدينا شذوذ على هذه الدارة ويتغير مسار التبيه ونكون أمام شذوذات قلبية مختلفة تسبب تسرعات قلبية أو بطأ في نظم القلب...
وقد بينت دراسة أجريت على 18000 متطوع أن جميع الشذوذات الأكثر شيوعا تكون أكثر تواترا مع التقدم بالعمر باستثناء متلازمة وولف باركنسون وايت (WPW)والتي تكون خلقية.....
فما هي هذه المتلازمة؟


متلازمة وولف- باركنسون- وايت (WPW):
Wolff-Parkinson-White(WPW) Syndrome:

هي متلازمة لانظميات تسرعية وصلية (تسرع فوق بطيني) بسبب وجود ممر شاذ بين الأذينتين والبطينين (الوصل الكهربائي الطبيعي الوحيد هو حزمة هيس )
هذا الممر عبارة عن حزمة ناقلة إضافية من النسيج الأذيني تصل الأذينات بالبطينات وعادة على الجانب الأيسر للقلب تدعى هذه الحزمة بحزمة كنت Bundle of Kent....
في حالة النظم الجيبي الطبيعي هنا يحدث التوصيل بشكل جزئي عبر العقدة الجيبية الأذينية وجزئياً عبر حزمة كنت ذي سرعة النقل الأكبر....
حيث لا يوجد في هذه الحزمة عقدة مثل العقدة الأذينية البطينية (AV) لتؤخر النقل لذلك تصل موجة نزع الاستقطاب إلى البطينين مبكرا ويحدث التنبيه الباكر ( Pre-excitation)....


عادة تحدث هذه المتلازمة بدون وجود شذوذات قلبية أخرى...
ولكن في بعض الأحيان ارتبطت مع بعض الحالات القلبية النادرة مثل اعتلال عضلة القلب الضخامي أو مع تشوه إيبشتاين(وفي هذه الحالة نجد أكثر من حزمة شاذة قد تصل ل8 حزم)...

إن تواتر حدوث WPW يكون بين 0.1-3 % من عامة الناس ....
لكن في الحقيقة قد تكون الأعراض خفيفة جدا ولا تظهر أبدا(وهو الغالب) أو أنها تتأخر ،فقد تظهر الأعراض في أي عمر بين (11-50)عام وغالبا في فترة المراهقة أو في بداية سن الرشد
وقد تظهر للمرة الأولى عند بعض النساء أثناء الحمل....
أما بالنسبة لخطر الموت المفاجئ لدى المصابين ب WPW فإنه نادر ولا يتجاوز .0.6%...

التسمية:
دعيت المتلازمة بهذا الاسم نسبة للباحثين:
جون باركنسون،باول دودلي وايت،لويس وولف....

الأعراض:
-خفقان
-إغماء
-دوار وخفة بالرأس
-ألم صدر
-إعياء
-شعور بعدم الراحة والعافية
أغلب هذه الأعراض تحدث نتيجة عدم التروية الكافية للدماغ وأعضاء الجسم الأخرى لأن البطين لا يملك الوقت الكافي ليمتلأ بالدم اللازم لتلبية حاجات الجسم ...
ومن الواضح أن هذه الأعراض لا تظهر إلا خلال نوبات التسرع أما في باقي الأوقات (خارج أوقات نوبات التسرع)فإن المريض ب WPW لا يعاني من أي عرض (لأن التروية لكامل أعضاء الجسم تكون طبيعية)...

التشخيص:
يتم التشخيص بواسطة تخطيط القلب الكهربائي السطحي حيث نجد تغيرات واضحة تشير إلى هذه المتلازمة:
حيث يظهر تخطيط القلب الكهربي قصر الفاصلة PR
ويظهر مركب QRS قمة باكرة تدعى الموجة دلتا delta-wave.على الجزء الصاعد،
أما الجزء الثاني من المركب QRS طبيعي لأن النقل عبر حزمة هيس يلحق بالتنبيه الباكر...

WPW_EKG_leadV2.jpg
ضربة واحدة من نظم القلب مأخوذة من V2 تظهر بوضوح التغيرات الحاصلة في متلازمة وولف باركنسون ،لاحظ الموجة دلتا –قصر PR(0.08ثا)-طول QRS(0.12ثا)...

ويجب الانتباه إلى وجوب وجود الأعراض
حيث أن وجود دلتا لوحدها غير كاف للتشخيص فيجب أن تترافق مع الأعراض لأنه قد يوجد عند المريض سبق استثارة بطين ventricular preexcitation بدون أن يكون لديه وولف باركنسون وايت....
WpW-s1.jpg

الأهمية السريرية:
إن الأهمية السريرية لهذا الشذوذ التشريحي هو أنه يمكن أن يسبب تسرع قلب انتيابي ،
يمكن أن ينتشر نزع الاستقطاب هابطا إلى حزمة هيس ويعود صاعدا عبر الطريق الإضافي وبذلك يعيد تفعيل الأذينة،فتتشكل دارة عودة الدخول (re-entry) ويحدث تسرع قلب ثابت Sustained...
ومن المحتمل عند هؤلاء المرضى أن يكوّن الرجفان الأذيني لا نظمية خطيرة جداً وقد تسبب الوهط ،والغشي ،وحتى الموت ،
ولذلك يجب علاجه على أنه حالة إسعافية تدبر عادة بصدمة قلب النظم.
ونميز الحالات التالية:

وولف باركنسون.JPG
A.النظم الجيبي: في هذه الحالة يزول استقطاب البطينات بشكل جزئي عبر العقدة الأذينية البطينية وبشكل جزئي عبر الالحزمة الإضافية (نشاهد قصر PR وزيادة عرض QRS ووجود دلتا<الانزياح المميز للجزء الصاعد من المركب QRS>)...
B.تسرع القلب سوي التوصيل:يعد أشيع أشكال تسرع القلب في WPW (تمر دارة عودة الدخول بشكل متقدم عبر العقدة الأذينية البطينية وبشكل راجع عبر السبيل الإضافي وبالتالي يزول استقطاب البطينات بالطريق الطبيعي مما يؤدي لتسرع القلب ضيق المركب والذي لا يمكن تميزه عن أشكال التسرع فوق البطيني الأخرى)...
C.تسرع القلب معاكس التوصيل:أحيانا تمر دارة عودة الدخول بشكل متقدم عبر السبيل الإضافي وبشكل راجع عبر العقدة الأذينية البطينية (AV) وبالتالي يزول استقطاب البطينات بشكل كبير عبر السبيل الإضافي مما يؤدي لتسرع قلب عريض المركب...
D.الرجفان الأذيني: في هذه الحالة يزول استقطاب البطينات بشكل كبير عبر السبيل الإضافي مما يؤدي لتسرع قلب غير منتظم عريض المركب والذي يكون في العادة أسرع من ذاك المعروض في الصورة ....

التدبير:
غالبا ما ينهي تمسيد الجيب السباتي أو إعطاء الأدينوزين وريديا نوبة هذا الشكل من تسرع القلب.
ويستطب الإعطاء الوقائي للأدوية المضادة للانظميات فقط للمرضى العرضيين بهدف إبطاء سرعة التوصيل وإطالة فترة العصيان الخاصتين بطريق التحويلة،
ويتم ذلك باستخدام أدوية مثل فليكائنيد أو ديزوبيراميد أو أميودارون....
يزيد الديجوكسين والفيراباميل التوصيل عبر طريق التحويلة ولذلك يجب تجنبهما....
-يؤمن الإجتثاث بالتردد الراديوي باستخدام القثطرة الوريدية، إمكانية للشفاء مدى الحياة وهو يعد الآن الأسلوب العلاجي المنتخب عند معظم المرضى.
-إن معالجة المريض بالدواء أو بالإجتثاث يعتمد على عدة عوامل تتضمن:
الشدة
وتكرار الأعراض
خطر اضطراب أكبر في المستقبل
رغبة المريض...



والآن لنعيد معا نموذج الECG المرافق لمتلازمة وولف باركنسون وايت (WPW):
-الفاصلة PR قصيرة.
-مركبات QRS عريضة بشكل طفيف (تذكر موجة دلتا مع قطع نهائية طبيعية للمركب)...
-تبدلات القطعة ST/T wave
-اضطراب نظم (مع مركب ضيق أو عريض)
-اضطراب نظم مع مركب عريض غير منتظم يشير إلى WPW مع رجفان أذيني.
-سبيل على الجانب الأيمن:أحيانا انقلاب أمامي للموجة T....
-سبيل على الجانب الأيسر:موجات Rٌ مسيطرة في الاتجاهات (V1-V6)


وهذه صورتين ل ECG يظهر بوضوح التغيرات المرافقة لمتلازمة وولف باركنسون وايت (Type A)..
wpw EKG2.JPG

wpw EKG.JPG

يتبع...

الإجتثاث بالتردد الراديوي بواسطة القثطرة:
RADIOFREQUENCY CATHETER ABLATION:
الغاية من هذه التقنية هي قطع دارة عود الدخول بإحداث أذية انتقائية على نسيج شغافي بواسطة طاقة تردد راديوي تحمل عبر قثطرة قابلة للتوجيه تدخل إلى القلب من شريان أو وريد محيطي

الاجتثاث بالتردد الراديوي.JPG
لا تحتاج هذه العملية للتخدير ولكنها تتطلب وقتا طويلاً قد يعاني المريض خلاله من الانزعاج خلال الإجتثاث نفسه...
إن نسبة النجاح عالية تصل إلى 95% مع نسب أمان عالية أيضا.....
أما نسبة الاختطلاطات العامة بين 1-4 %
أما نسبة الإختلاطات الخطيرة نادرة (أقل من1%) وهي تشمل حصاراً قلبياً تاماً غير معتمد وتمزق القلب.
أما النسبة المخمنة والمتعلقة بالوفيات فهي أقل من 0.2%
ومع ذلك فهي طريقة علاجية جذابة جداً لأنها تقدم إمكانية للشفاء مدى الحياة وبالتالي تزيل الحاجة للعلاج الدوائي طويل الأمد.
أحدثت هذه التقنية ثورة في تدبير العديد من اللانظميات، وهي الآن تعد الطريقة العلاجية المنتخبة من أجل:
-التسرعات الأذينية الهاجرة
-تسرع القلب بعود الدخول عبر العقدة الأذينية البطينية
-متلازمة وولف - باركنسون - وايت
-كذلك يمكن التخلص من الرفرفة الأذينية بهذه الطريقة رغم أن بعض المرضى يستمرون في المعاناة من نوب الرجفان الأذيني.
-وقد توسع استخدام هذه التقنية فامتدت لتشمل علاج بعض أشكال تسرع القلب البطيني.
-يمكن أن يعالج الرجفان الأذيني البؤري (شكل نادر من AF ينشأ عن بؤرة قريبة إلى الأوردة الرئوية) بهذه الطريقة استثنائياً.
-يمكن استخدام هذه الطريقة لعلاج الرجفان الأذيني المزعج جداً وبقية اللانظميات التسرعية الأذينية المعندة بآلية إحداث حصار قلب تام وزرع ناظم خطا دائم.


تم بعونه تعالى...
زورو &مستر ساد...

المصادر:
DAVIDSON's principles and practice of Medicine
THE ECG MADE EASY (6th ED)
THE ECG IN PRACTICE (4th ED)
Guyton & Hall 10th ED
150 ECG Problems
http://en.wikipedia.org/wiki/Wolff-P...White_syndrome
http://www.medicinenet.com/wolff-par...me/article.htm
http://www.americanheart.org/present...dentifier=4785
http://www.ecglibrary.com/wpw.html
وما مننسى الوردة

المشاركة الأصلية بواسطة Mr.sad

يزيد الديجوكسين والفيراباميل التوصيل عبر طريق التحويلة ولذلك يجب تجنبهما....
يتبع...

مرحبا دكتور , صديقي يعاني من هذا المرض و هو يتناول الفيراباميل منذ مدة طويلة بعد أن وصفه أحد أساتذة القلبية في جامعة دمشق , هل هناك حالات معينة مثلاً من هذه المتلازمة تستدعي هذا الدواء ؟

شكراً لك .

السلام عليكم
أنا بعرف انو الفيرباميل هو دواء اسعافي في مثل هذه الحالات
ويفضل العلاج بحاصرات بتا أو قنوات الكالسيوم كدواء يومي
والله أعلم

عفوا
الفيراباميل دواء اسعافي بالتسريب الوريدي
اما الدواء اليومي بالحاصرات فهو حبوب

يسلمو مستر ساد وزورو

ذكرت وجود تغيرات في القطعة ST والموجة T بدون ما توضح التغييرات اللي بتصيب الموجة والقطعة .. ممكن توضحها؟

وهي الوردة ما بنساها وشكراً على الموضوع الحلو

بالنسبة لاستفسار الدكتور حمزة:
قد يزيد الأدينوزين والديجوكسين والفيراباميل والليدوكائين(لينغوكائين)النقل خلال السبيل الإضافي ويحصره في العقدة AV.
يمكن أن يكون ذلك خطرا للغاية إذا حدث رجفان أذيني لأنه قد يؤدي إلى رجفان بطيني VF.
لذلك يجب ألا تستخدم هذه الأدوية في معالجة تسرعات القلب بالاستثارة الباكرة(من أهمها متلازمة وولف باركنسون وايت)...
أما الأدوية التي تبطئ السبيل الإضافي:
أتينولول...
أميودارون...
Flecainide(لا يعطى عند مرضى الداء الاكليلي)...
يمكن أن تستخدم هذه الأدوية في الوقاية من اضطرابات النظم الانتيابية،لكن العلاج الحاسم هو الاجتثاث الكهربائي(بالتردد الراديوي) للسبيل الإضافي....
لكن:
كما تعلم فالفيراباميل حاصر لقنوات الكالسيوم (القنوات من النمط L)...(له تأثير خافض للضغط وينقص نظم القلب والقلوصية والناقلية)..
ويستخدم :في حال الذبحة الصدرية أو ارتفاع الضغط الشرياني أو تسرع البطينات الاشتدادي(IV) أو الرفرفة الأذينية والرجفان الأذيني (IV)وحالات تسرعات القلب بعود الدخول....
كما أننا:
لا نستطيع الحكم على المرض وخاصة أمراض القلب عن بعد (من دون فحص المريض ورؤية الأعراض والعلامات والتحاليل والفحوص الأخرى) من المؤكد أن الأخصائي لديه وجهة نظر أو أن الحالة تتطلب ذلك ولا ضير من عرض الملف الطبي على أخصائي آخر لاستشارته...

-في هذه المتلازمة يتجنب وصف الفيراباميل للوقاية من الأعراض إلا إسعافيا للسيطرة على التسرع...
وفي كثير من الأحيان لا نحتاج لأي دواء(تكون الأعراض خفيفة ولا تظهر إلا نادرا)
كما يمكن الوقاية من الأعراض التي تضايق المريض بحاصرات بيتا (أتينولول مثلا)ولكن قد يكون عند صديقك مانع من إعطاءه حاصرات بيتا (كإصابته بالربو مثلا) فلذلك نلجأ لحاصرات قنوات الكالسيوم (الأملودبين ) او أحد الدوائين أميودارون أو فليكانيد...
ولكن يبقى العلاج المنتخب: الاجتثاث بالتردد الراديوي (وللأسف لم ينصح بإجراءه لا في حلب ولا في دمشق)...
مع تمانياتنا لصديقك بالسلامة والشفاء...
وهي وردة...
************************************************** ******
هلا شنكول ...شكرا على الوردة وعلى المداخلة..وهي وحدة بالمثلوزود....
أخي بالنسبة للتغيرات المرافقة ل WPWفأنا أشرت الهم بنهاية المشاركة الأولى وحطيت صورتين لECG وصفي لمتلازمة وولف باركنسون وايت (WPW) يعني التغيرات فيه واضحة على كل حال أنا كنت ومازلت ناوي أضيف المزيد من الصور التي توضح الحالة أكثر (وتبين كلا النمطين –نمط A ونمط B)...
ولذلك أضيف:
أولا:
بالنسبة للتغيرات في القطعة ST والموجةT :
متل ما بتعرف الموجة Tهي موجه عودة الاستقطاب البطيني التالي لنزع الاستقطاب (مركب QRS)
وبما أنه لدينا شذوذ في نزع استقطاب البطين(ناجم عن وجود حزمة كنت) فمن الشائع أن نشاهد شذوذ في عود الاستقطاب وبالتالي شذوذ في القطعة ST (انخفاض) والموجة T(انقلاب)....(قد لا يظهر شذوذ في عود الاستقطاب في بعض حالات هذه المتلازمة)
ولكن يبقى التشخيص الأساسي بالاعتماد على قصر الفاصلة PR ووجود موجات دلتا

طيب ساد... لكن ليش عم تعل قلبنا وتقلنا ع تبدلات القطعة ST/T wave؟...
حاضر يا سيدي:
-مريض لديه ألم صدري وأظهر ال ECG انقلاب الموجة T الجانبي هاد الشي قد يقودنا للاقفار لكن بوجود فاصلة PR قصيرة وموجات دلتا فإننا نتجه إلى متلازمة وولف باركنسون وايت حتما (لو أننا لا نعلم أن هذه المتلازمة قد تترافق بتبدل ل T wave والقطعة ST فإننا سندخل في متاهة ونحتار في التشخيص)....
أيضا:
-مريض لديه ألم صدري ولوحظ أن موجة R مسيطرة في الاتجاه V1 وشذوذات ST/T في عدة اتجاهات يجب أن نفكر بالإحتشاء الخلفي لكن عندما نشاهد أن :الفاصلة PR قصيرة ونلاحظ زيادة عرض المركب QRS بسبب وجود موجات دلتا فإننا نتجه إلى متلازمة وولف باركنسون وايت (نمط A) –سأتحدث عن النمطين AوB بعد قليل-
أيضا:
قد يلتبس التشخيص بالإحتشاء الأمامي(ألم صدري وانقلاب T في الاتجاهات V2-V5)لكن بالاعتماد على قصر PR ووجود دلتا فإننا نتجه لوولف باركنسون وايت.
وبهذه المناسبة نضيف أيضا أنه:
قد تلتبس متلازمة WPW نمط B مع ضخامة بطين أيسر :
فقد تكون موجات R طويلة جدا ونشاهد انقلاب للموجة T وبحسب المعايير الفولطية قد توجد ضخامة للبطين الأيسر ولكن نلاحظ قصر PR ووجود موجات دلتا فنبني التشخيص على قصرPR ووجود دلتا ونكون أمام متلازمة وولف باركنسون وايت ولا يشير ارتفاع المركب QRS وانقلاب T في هذه الحالة إلى ضخامة بطين أيسر....
(كل ما سبق يتضح بالصور التي سأضيفها لاحقا إن شاء الله)...
ثانيا:
ساد وين رايح بهي الزحمة ...شوي بتقلنا وولف باركنسون نمط A وشوي تانية نمط B أي فلقتنا تفضل قلنا شو قصدك بكل نمط؟
(سقطت هذه الفقرة بعد أن قال لي صديقي بأن الموضوع أصبح طويلا جدا فلم أتحدث عنها لكن سأضيفها الآن بما أني أكثرت من الحديث عن هذه الحالة-ويا ريت تعذروني وتتحملوني شوي تانية-)...
-عندما تكون الحزمة الإضافية (حزمة كنت)على الجانب الأيسر للقلب (تكون عندها R مسيطرة في الاتجاه V1) وهذا ما يدعى بمتلازمة وولف باركنسون وايت نمط A
(وهذا قد يلتبس مع ضخامة بطين أيمن ويتم التفريق بينهما من خلال وجود أو غياب الفاصلة PR القصيرة ودلتا ويف)
-عندما تكون حزمة كنت على الجانب الأيمن للقلب(لا توجد R مسيطرة في الاتجاه V1) وهذا ما يدعى بمتلازمة وولف باركنسون وايت نمط B....
(أيضا سأضيف صور للتوضيح لاحقا بإذن الله).....


لكن مبدأيا بما يخص الصورة الأولى للECG:
The ECG shows:
• Sinus rhythm
• Right axis
• [Short PR interval (112ms
• [QRS complexes a little wide (124 ms
• Slurred upstroke of QRS (delta wave)
• Dominant R wave in lead Vj
•Widespread T wave inversion

Summary
Wolff-Parkinson-White syndrome type A

أما الECG الثاني:
The ECG shows:
• Sinus rhythm
• Normal axis
• [Short PR interval], best seen in lead V5
• Dominant R waves in lead V1
• Slurred upstroke (delta wave) in the QRS
complexes
•[Inverted T waves in leads V1-V3
Summary
[Wolff-Parkinson-White syndrome type A].
والحمد لله
وهي وردة....