عانى هذا المريض من حمى وسعال منتج لقشع اخضر مصفرّ لعدة أيام. وتم احضاره للمستشفى.
وتم تشخيص حالته على انها ذات رئة pneumonia وتم معالجتها بصادات واسعة الطيف.

ولقد تحسّن المريض في البداية، وانخفضت حرارته. لكن بعد 4 او 5 أيام من بدء المعالجة، تطور لديه اسهال مائي وارتفعت حرارته مرة أخرى.
حصلنا على النتائج التالية من عينة البراز:
- كريات بيض Leukocytes (الصورة رقم1)
- البيوض والطفيليات: سلبية للجيارديا و الـ E histolytica
- الزرع: لا يوجد سلامونيلا – شيغيلا – عطيفات – ضمات كوليرا Campylobacter-Vibrio cholerae- أو E. Coli ممرضة.
- المقايسة المناعية الانزيمية Enzyme immunoassay لذيفان المطثيات الصعبة C difficileكانت ايجابية. (صورة رقم 2)

أظهر تنظير السيني Sigmoidoscopy صفيحات بيضاء مصفرة متعددة تغطي المخاطية المحتقنة (صورة رقم3) .
واستمر اعطاء الصادات وريديا للمريض لعلاج ذات الرئة وكذلك تم اعطاء فانكومايسين فموي لعلاج التهاب الكولون التقرحي بالمطثيات الصعبة
C difficile-induced pseudomembranous colitis

تم اخراج المريض من المستشفى بعد توقف الاسهال وهو بحالة جيدة!


الآن نستعرض بعض النقاط والصور بالتفصيل:

صورة رقم1:
1.jpg
نشاهد العديد من العدلات في هذه الصورة المجهرية لبراز المريض(محاطة بدوائر). كما نشاهد بالساحة الكثير من البكتيريا(المنطقة المظللة)، هذه البكتيريا هي فلورا طبيعية.

س:هل وجود العدلات في البراز يدل على اصابة بكتيرية أم فيروسية؟
جـ: يشيع ظهور العدلات في الاصابات البكتيرية اكثر من الفيروسية. حيث معظم الفيروسات التي تسبب اسهال لا تسبب تقرحات ولا تغزو المخاطية.
الفيروس المضخم للخلايا CMV هو أحد الفيروسات التي لا تتبع هذه القاعدة. حيث انه يسبب تنخرات وتقرحات. ولكن عموما لا يعتبر الـ CMV سبب شائع للاسهالات عند سليمي المناعة.

صورة رقم2:
2.jpg
مقايسة ذيفان المطثية الصعبة Clostridium difficile toxin assay
هذه الطريقة تكشف عن الذيفان الممرض لهذه الجراثيم. حيث توضع خلاصة من براز المريض في حجرات على صفيحة بلاستيكية خاصة. وهذه الحجرات مفصولة وكل منها يحتضن العينة مع الكاشف. وفي حال الايجابية يظهر لون اصفر.

س: ما هي الآلية الامراضية للمطثيات الصعبة؟
جـ: تتكاثر المطثيات الصعبة وتحدث التهاب الكولون التقرحي في الحالات التي يتبدل فيها النبيت الجرثومي الطبيعي للامعاء. كما عند استعمال الصادات واسعة الطيف لمدة طويلة.
تفرز الـ C difficile نوعين من الذيفانات:
Toxin A وهو ذيفان معوي.
Toxin B : وهو ذيفان خلوي cytotoxin

هذه الذيفانات تسبب أذى مباشر للظهارة المعوية.


صورة رقم3:
3.jpg
صورة من تنظير الكولون. حيث نشاهد رقع من الاغشية الكاذبة تغطي المخاطية المحتقنة لجدار الكولون.

س: ما هي أكثر العضيات التي تسبب التهاب كولون تقرحي؟
Clostridium difficile, Staphylococcus, Shigella, Candida, and CMV.

صورة رقم4:
4.jpg
مظهر عياني للاغشية الكاذبة على سطح المخاطية.

س: ما هو سبب تشكل الاغشية الكاذبة؟
تسبب ذيفانات المطثية أذى بالظهارية بحيث تنسلخ. بالاضافة لذلك، هناك رد التهابي شديد وتشكيل نضحة التهابية exudate. وبالنتيجة تشكل الظهارية المتنخرة والنضحة سويا الاغشية الكاذبة.
.
.
.
يتبع
.
.
.

صورة رقم5:
5.jpg
صورة مجهرية للكولون تظهر التنخر بالمخاطية والحطام الخلوي في لمعة الكولون (محاطة بخط اسود) وهذا مظهر مميز لالتهاب الكولون الغشائي الكاذب.

س: كيف نميز التغيرات الحادثة هنا عن التغيرات التي تحدث في حال الاصابة بالكوليرا؟
جـ: عند الاصابة بالكوليرا، نلاحظ ان الكولون متوذم ولكن بدون أي تغيرات مرضية أخرى.
حيث على الرغم من أن الكوليرا مرض مُحدث بالذيفان، إلا انه لا يَِحدث تخرب بالظهارة.

صورة رقم 6:
6.jpg
الامعاء الدقيقة (طبيعية على اليسار، وفي حالة التهاب معدة وامعاء فيروسي يمين)
(هذه الصورة طبعا ليست لمريضنا السابق، انما أوردتها هنا على سبيل المقارنه)
في هذه الحالة يجتاح الفيروس الخلية المعوية مباشرة محدثا تدميرها.
نلاحظ أن الزغابات تصبح كليلة (غير مدببة) وتشاهد هذه الحالة عند الرضّع المصابين بانتان بالـrotavirus.
بالاضافة لذلك نشاهد فرط تنسج في الخبايا crypts كمحاولة لتعويض الظهارة.
ونشاهد في الصفيحة المخصوصة lamina propria خلايا بلازمية ولمفاويات.

س: كيف نميز هذه الصورة عن التهاب الامعاء البكتيري؟
جـ- التهاب الامعاء الفيروسي يصيب عادة الامعاء الدقيقة، بينما التهاب الامعاء البكتيري يصيب الكولون. كما نرى بالالتهاب البكتيري استجابة بالعدلات بينما بالالتهاب الفيروسي استجابة بوحيدات النوى.

صورة رقم 7:
7.jpg
الصائم- داء الجيارديات giardiasis
نشاهد في هذه الصورة على قمة الزغابة جيارديا ضمن اللمعة. لا تفرز الـ Giardia lamblia ذيفان. وتكون الالية الامراضية غالبا بسبب حجب امتصاص المواد الغذائية عندما تغطي الجيارديا الظهارة.

صورة رقم8:
8.jpg
الكولون- التهاب معوي كولوني بالأميبيا. amebic enterocolitis
تمتلك الاميبيا انزيمات قاتلة للخلايا وتخترق جدار الكولون. وتتوقف عند الطبقة العضلية ثم تتابع انتشارها عبر تحت المخاطية. مشكلة قرحة مميزة الشكل (المنطقة المظللة)

س: ما هو الشكل الخامج للـ Entamoeba histolytica؟
جـ: الشكل الخامج هو الكيسة cysts التي تبتلع، ثم يتحرر منها الاتروفة trophozoites.(تذكروا الطفيليات!)


س: ما هي الطرق المستخدمة لتشخيص الانتانات المعوية؟؟
جـ: - فحص البراز بحثا عن الكريات البيض: ايجابي في الانتانات البكتيرية وسلبي بالانتانات الفيروسية.
- زرع البراز: نستخدمها لكشف: Salmonella, Shigella, Campylobacter, Vibrio cholerae, and pathogenic Escherichia coli.

- قد نزرع الياريسينيا Yersinia لكنها تحتاج إلى تقنيات خاصة.
- المطثيات الصعبة Clostridium difficile لاتزرع عادة لانها تحتاج إلى اوساط خاصة. أنما الطريقة المثلى لكشفها هي بمقايسة سمية الخلايا cytotoxicity assay
- يكشف البحث عن البيوض والطفيليات الجيارديا والأميبيا
- كما يمكن استعمال الاختبارات المصلية لكشف الأميبيا والجيارديا ومستخفيات الابواغCryptosporidium .
- يتم الكشف عن الـrotavirus بالمقايسة الانزيمية المناعية EIA.


المرجع Robbins Interactive case study

موضوع رائع جدا