مقاربة مريض بألم مفصلي

Approch to a Patient with Painful Joint

يعتبر الألم المفصلي مشكلة شائعة في الممارسة الطبية. ويمكن أن يسألك أي مريض عن هذه المشكلة باعتبارك طبيبا وبغضّ النظر عن تخصصك.
ومن الممكن أن تكون عائدة إلى سبب في المفصل أو سبب جهازي.

ومن الآليات التي تسبب الألم المفصلي:
- الالتهابInflammation
- تنكس المفصل cartilage degeneration
- توضع بلورات crystal deposition
- الانتان Infection
- الرض Truma

ويوضع التشخيص التفريقي بناء على القصة السريرية، الفحص السريري، وبعض التحاليل المخبرية –ولكن يجب ان تستخدم هذه الاخيرة بدقة لانها ممكن ان تكون مضللة احيانا-

الفزيولوجيا المرضية:
يمكن أن ينشأ الالم المفصلي عن عن البنى الموجودة داخل المفصل أو حوله، وممكن أن يكون رجيعاً من مناطق بعيدة.
ومن البنى الداخل مفصلية التي يحدث فيها الألم: محفظة المفصل joint capsule، السمحاقperiosteum، الأربطة ligaments، والعظم تحت الغضروف subchondral bone ، والغشاء الزليليsynovium.
لكن انتبه أن الغضروف المفصلي articular cartilage لا يعتبر مصدرا للألم لانه خالي من النهايات العصبية الحسية.
وبالتالي يجب على الطبيب الإلمام بتشريح المفصل (انظر الصورة)

showimage.jpg


ومن الآليات المرضية التي تسبب الألم المفصلي:

التهاب الاغشية الزليلية Synovitis:
يعتبر الغشاء الزليلي المكان الرئيسي للالتهاب عند المصابين بالتهاب المفاصل الرثياني rheumatoid arthritis (RA) وامراض التهابات المفاصل الأخرى.
ويتظاهر هذا الالتهاب سريريا بالحرارة الموضعية، والمضض tenderness والقوام الرخو (العجيني) للانسجة الرخوة المحيطة بالمفصل.

التهاب الإرتكاز Enthesitis:
الارتكاز enthesis هو المنطقة الانتقالية بين الالياف الكولاجينية للاوتار أو الاربطة ومنطقة الاشتباك بالعظم. وكذلك بين جسم الفقرات والحلقات الليفية للقرص الفقري annulus fibrosus.
هذا الالتهاب يؤدي إلى حؤول في الكولاجين إلى عظم ليفي fibrous bone. هذه الحؤولات تؤدي إلى تشكيل عظم جديد كالنواتئ العظمية الرباطية syndesmophyte في الأقراص الفقرية.

توضع البلورات Crystal deposition:
وهي تشمل بلورات يورات الصوديوم الاحادية monosodium urate ، والكالسيوم فوسفوريل دي هيدرات calcium pyrophosphate dihydrate وفوسفات الكالسيوم وأوكزالات الكالسيوم.

سريريا في التهاب المفصل النقرسي نرى احمرارerythema، وسخونة في المفصل. واذا كان واضحا يمكن ان يختلط بالتهاب الهلل cellulitis.

لمزيد من المعلومات عن النقرس..تفضل بزيارة هذا الموضوع بقلم الأخت ايلوني.

التهاب المفصل الانتاني Infectious arthritis:
حيث يمكن أن يحدث انتان حاد أو مزمن (بكتيري-فطري-فيروسي) في الغشاء الزليلي. وغالبا ما تكون العضويات المسببة محمولة بالدم. وقد تكون جزء من انتان جهازي. والمفرزات الجرثومية المنتجة إلى داخل المفصل قد تسبب تدمير سريع للغضروف المفصلي.

الاضطرابات البنيوية والميكانيكية في المفصلStructural or mechanical joint derangement:
كما في اعتلال المفاصل التنكسي osteoarthritis حيث أن تدمير الغضروف المفصلي هو أهم ميزة.
الاسباب قد تكون رضية(تمزق الهلالات)، ولادية (congenital hip dysplasia)، اضطرابات في البنى الداعمة (فرط الحركية)، وكذلك البدانة والاسباب المهنية.

القصة السريريةHistory:
يجب أن نحدد مصدر الألم لكي نتوجه بالقصة والفحص السريري. حيث يجب ان نعرف هل مصدر الألم هو المحفظة أو الاربطة والاوتار أو العظم أو العضلات. أم انه ألم رجيع من عضو حشوي أو جذر عصبي.

وعادة ما تكون هذه المهمة صعبة خصوصا في المفاصل القريبة والكبيرة (مثل: مفصل الورك فقد يكون الألم ناجم عن تنكس قرص فقري أو بسبب تضيق القناة الفقرية القطنية أو التهاب مفصل الورك أو التهاب الجراب المدوري trochanteric bursitis)

إذا كان الألم ناجما عن المفصل، فلدينا ثلاث مجموعات من الامراض المفصلية يجب أن نفرق بينها:

1-الداء المفصلي الإلتهابي inflammatory arthritis:
وهو التهاب يصيب البنى المفصلية (الاربطة والاغشية الزليلية...الخ)

2- الداء المفصلي الغير التهابي noninflammatory arthritis:
وهو يحدث بسبب تغيرات في بنية أو ميكانيكية المفصل. بسبب رض أو تشوه خلقي أو غيره...

3- الألم المفصلي arthralgia:
وهو ألم مع غياب أي تغيرات أو اضطرابات في المفصل. ومثل هؤلاء المرضى قد يكون لديهم متلازمة تبدل الحس الألمي syndrome of altered pain sensation أو متلازمة رثوية باكرة والتي لم تظهر تغيراتها السريرية بعد.

هذه الانماط من الامراض المفصلية قد تحدث مع بعضها احيانا:
فمثلا اضطراب التهابي في المفصل قد يؤدي إلى خلل بنيوي.

أعراض الأمراض المفصلية:

الألمPain:
نميز نوعين:
1- ألم التهابي: يظهر الألم أثناء الحركة والراحة. ويكون أشد عند بدء استعمال المفصل ثم يخفّ.
2- ألم غير التهابي(تنكسي-رضي-ميكانيكي): يحدث الألم فقط اثناء الحركة واستعمال المفصل، ويتحسن بسرعة بعد الراحة.

ملاحظة: -مريض في حالة متقدمة من داء مفصلي تنكسي في الورك أو الركبة قد يشعر بالألم حتى أثناء الراحة!
- الألم الناشئ عن المفاصل البعيدة والصغيرة يكون موضعا أكثر من المفاصل الكبيرة والقريبة (فمثلا الألم في مفصل الورك قد يشعر به في العانة أو الإلية).




اليبوسةStiffness:
وهو شعور بصعوبة تحريك المفصل بعد فترة من بقاؤه ساكنا. وتفيدنا مدة اليبوسة في تحديد السبب:
1- ففي الداء المفصلي الالتهابي تظهر اليبوسة عند الاستيقاظ وتبقى حتى بعد 30-60 دقيقة.
2- أما في الداء المفصلي الغير التهابي فإن اليبوسة تنتهي خلال فترة قصيرة (15 دقيقة) بعد الاستيقاظ.

التورمSwelling:
1-في الداء المفصلي الالتهابي، التورم يكون عائدا لفرط التنسج في الغشاء الزليليsynovial hypertrophy، والانصباب الزليلي synovial effusion، والتهاب البنى المجاورة للمفصل.
2- في الداء المفصلي الغير التهابي فإن تكوّن النابتة العظمية osteophytes يؤدي إلى تورم عظمي. وقد تحدث درجة معتدلة من التورم في الانسجة الرخوة.

الضعفWeakness:
عادة ما تضمر العضلات المجاوره للمفصل الملتهب بسبب عدم الاستعمال.
-الضعف مع ألم يوجهنا إلى سبب عضلي هيكلي. عوضا عن سبب عضلي محض أو عصبي.

التعبFatigue:
في الداء المفصلي الالتهابي نلاحظ التعب عادة عند المساء أو بعد الظهر.
بينما في الاضطرابات نفسية المنشأ نلاحظ التعب عند الاستيقاظ صباحا وقد يكون مرتبطا بالقلق.


بعض المميزات السريرية التي تفيدنا في وضع التشخيص التفريقي:

1- بداية الأعراض: فقد تكون بداية مفاجئة abrupt خلال دقائق إلى ساعات كما يحصل في الرضوض أو الانتانات أو التهاب الاغشية الزليلية بسبب توضع البلورات. وقد تكون بداية مخاتلة insidious تستمر اسابيع أو أشهر كما يحدث في الداء الرثوي RA والتهاب المفاصل التنكسي osteoarthritis.

2- الأعراض قد تكون مزمنة أو حادة، فهي حادة اذا كانت < 6 اسابيع ومزمنة اذا تجاوزت الـ 6 اسابيع.

3- النمط الزمني للألم فقد يكون
أ- هاجرmigratory: حيث يستمر الإلتهاب عدة ايام فقط في كل مفصل (مثل: الحمى الرثوية الحادةacute rheumatic fever- انتان منتشر بالمكورات البنية disseminated gonococcal infection)

ب- المتزامنadditive or simultaneous: في هذا النوع الألتهاب يستمر في المفصل المصاب بالإضافة إلى اصابة مفاصل أخرى بالإضافة له.

ج-المتقطعintermittent: يأتي الألم على شكل نوبات مع فترات من الهجوع (مثال: النقرسgout والنقرس الكاذب- التهاب المفاصل في داء لايم Lyme arthritis)

4- عدد المفاصل المصابة:
- التهاب المفصل الوحيد Monoarthritis يشمل مفصل واحد فقط.
- التهاب المفاصل القليلة Oligoarthritis يصيب 2-4 مفاصل.
-التهاب المفاصل العديدة Polyarthritis يصيب أكثر من 5 مفاصل.

5- التناظرSymmetry: وهو إصابة المفاصل المتماثلة في كل جانب من الجسم، إن التناظر هو صفة مميزة للـRA و SLE.
بينما عدم التناظر مميز للالتهاب المفاصل الصدافي psoriatic arthritisوالتهاب المفاصل الارتكاسي(Reiter syndrome) و Lyme arthritis.

6- توزع المفاصل المصابة:
-اصابة مفاصل السلاميات القاصية distal interphalangeal مميز لالتهاب المفاصل الصدافي – النقرس- التهاب المفاصل التنكسي. لكنه ليس أساسيا في RA (حيث تصاب عادة المفاصل بين السلاميات القريبة)
- اصابة العمود القطني lumbar spine وصفية غالبا لالتهاب الفقار اللاصق ankylosing spondylitis

التهاب المفاصل الرثياني:
showimage2.jpg
التهاب المفاصل الصدافي:
showimage3.jpg
التهاب الفقار اللاصق:
showimage4.jpg
التهاب المفاصل التنكسي:
showimage5.jpg


7- التظاهرات الخارج مفصلية:
- قد نجد آفات جلدية (كالحمامى العقدة erythema nodosum- الفرفريات-العقيدات الرثوية ..) تشير إلى آفات رثوية كالـ SLE – التهاب الجلد والعضلات dermatomyositis- صلابة الجلد scleroderma – داء لايم- الصداف.
- قد نصادف أعراض وعلامات عينية كالتهاب الصلبة في RA والتهاب الملتحمة Conjunctivitis في التهاب المفاصل الارتكاسي (رايتر) . والقرحات الفموية والتناسلية في داء بهجت.

صورة توضح العقيدات الرثوية
showimageCAYBLE3P (Small).jpg

يتبع..

THANK YOU , WAFAKAK AL LAH

مشكور و موفق ان شاء الله

ما شاء الله عليك ....موضوع متكامل وشرح ولا احلى
فعلا زر الشكر ما بكفي

ممتاز جدا