لمحة عن البنكرياس:

pankreas.jpg

غدة تقع في القسم العلوي الخلفي للبطن، و هي غدة ذات إفراز داخلي (endocrine) و إفراز خارجي (exocrine) .
تفرز داخلياً:
- الأنسولين (insulin)
- الغلوكاغون (glucagon)
- السوماتوستاتين (somatostatin)
- الببتيد المعثكلي (pancreatic peptide)

بينما تكون إفرازاتها الخارجية عبارة عن أنزيمات (البروتياز - الليباز - الأميلاز- ربيونكلياز ribonuclease - ديوكسي ريبونكلياز deoxyribonuclease) المسؤولة عن هضم البروتين و الدسم و السكريات (carbohyrates) و الحموض النووية و الحموض النووية منقوصة الأوكسيجين على التوالي .. بالإضافة للجيلاتيناز و الإلاستاز (elastase)
تفرز هذه الأنزيمات على ضمن ما يدعي "حبيبات الزيموجين Zymogen granules" و هي ذات PH حامضي و محتوى كالسيوم قليل. و هذه الحبيبات تمنع التفعيل المبكر (غير المناسب) لتلك الأنزيمات.


يحدث التهاب البنركياس الحاد عندما يختل توازن العوامل التي تتدخل في السيطرة على استتباب الخلايا (cellular homeostasis). إن أي حادث يمكن أن يؤذي الخلايا البنكرياسية و يؤثر على إفراز حبيبات الزيموجين (كحول، حصيات مرارية، أدوية ...) يؤدي إلى التهاب بنكرياس حاد.


الوفيات - العرق – الجنس
- معدل الوفيات بشكل عام (10 - 15 % )
- يصيب الرجال أكثر من النساء
- عمر البدء:
يختلف حسب السبب:
-------- الكحوليين 39 سنة
-------- مشاكل الطرق الصفراوية 69 سنة
-------- الرضوض 66 سنة
-------- المحرض دوائياً 42 سنة

الأسباب (الأكثر شيوعاً)
يتم اختصار الأسباب بعبارة حفظية mnemonic هي (I get smashed) ..
1- حرف (I): مجهولة السبب idiopathic
2- حرف (G): حصيات صفراوية Gallstones
3- حرف (E): ايثانول (ethanol) (كحول)
4- حرف (T): رضّ (trauma)
5- حرف (S): ستيروئيد (steroid)
6- حرف (M): نكاف (Mumps) و فيروسات أخرى هي (Epstein-Barr virus, Cytomegalovirus(
7- حرف (A): أمراض مناعة ذاتية autoimmune disease
8- حرف (S): لسعة العقرب Scorpion sting ، و عضة الأفعى Snake bite
9- حرف (H): فرط كالسيوم الدم hypercalcemia - فرط شحوم الدم hyperlipidemia / فرط ثلاثيات الغلسيريد hypertriglyceridemia - انخفاض الحرارة hypothermia
10- حرف (E)، تصوير البنكرياس و الطرق الصفراوية الراجع بالتنظير (ERCP)
11- حرف (D): الأدوية (drugs) مثل (الستيروئيدات - NSAIDs- المدرات)

من الجدير بالذكر أن الأسباب الكحولية تشكل 40% من الأسباب، و الحصيات الصفراوية تشكل 40% بينما تشكل الأدوية ما يقارب 10% (بعض المراجع تذكر 1.4% فقط !!).
- تكون الأسباب في البلدان الغربية بسبب الكحولية المزمنة.
- بينما في الدول الشرقية بسبب الحصيات الصفراوية.
- عند الأطفال تكون بسبب الرضوض
- المراهقين و البالغين النكاف


الأعراض:
يمكن إجمال الأعراض بـ:
- الحمى (منخفضة الدرجة) و العرواءات.
- غثيان - إقياء - إسهال - فقدان للشهية
- ألم أعلى البطن (غالباً ما ينتشر للظهر) و دفاع عضلي و انتفاخ بطن (65%).
- نسبة قليلة من المرضى تبدي يرقان (26%)
- بعض المرضى يبدون زلة تنفسية أو مشاكل تنفسية أخرى (10%) (بسبب تحريض الحجاب الحاجز).
- الصدمة (shock)، و عدم ثباتية حركية دموية في الحالات الشديدة، مثل إقياء دموي أو براز أسود (10%) .

* قد توجد بعض العلامات الجسدية غير الشائعة في بعض حالات التهاب البنكرياس الحاد، منها:
- علامة كولن Cullen sign: عبارة عن تصبغات حول السرة نتيجة تدمي البريتوان.
- علامة غراي-تورنر Grey-Turner sign: تصبغات بنية حمراء على طول الخاصرتين تنتج عن النزف خلف البريتوان
- عقيدات رثوية جلدية تنتج عن التنكس الشحمي تحت الجلد.

المرفق 3025-----المرفق 3026
Cullen Sign-------------Grey-Turner-sign



يتبع

الآن بعد أن توجهنا في التشخيص نحو التهاب البنكرياس الحاد .. ما هي الإجراءات المخبرية التي ستساعدنا في التشخيص؟

أولاً- الاستقصاءات المخبرية:

1 - الأميلاز المصلي: يرتفع خلال (2-12) ساعة، و يعود للطبيعي خلال (2-3) أيام (انتبه: تشير استمرارية الارتفاع أكثر من 10 أيام إلى حدوث الاختلاطات).
للأسف فإن الأميلاز غير نوعي تماماً للبنكرياس، و هو يرتفع في: انسداد الأمعاء، الإقفار المساريقي، الأمراض المبيضة-الأنبوبية (فالوب) – القصور الكلوي (renal insufficiency) - ارتفاع الأميلاز العرطل Macroamylasemia (هنا المريض طبيعي إلا أن الكليتين لا تستطيعان طرح الأميلاز).
2- الليباز المصلي: أكثر نوعية و يبقى مرتفعاً لمدة أطول (7- 14) يوم.
3- البروتين الارتكاسي (C)، و نازعة الهيدروجين اللبنية (LDH)، الألاستاز و الانترلوكين-6 (و هي كلها مميزة لالتهاب البنكرياس النخري).
4- كالسيوم المصل: إما أن يكون مرتفعاً (عندما يكون هو السبب في الالتهاب) أو أن يكون منخفضاً (بسبب الالتهاب).
5- اختبارات إضافية من أجل التحري عن الحصيات البنكرياسية (التي قد تكون السبب): الفوسفاتاز القلوية، البيليروبين الكلي، aspartate aminotransferase، alanine aminotransferase .

ملاحظات:
- لا تشير مستويات الأميلاز و الليباز المصلية إلى شدة المرض.
- إن ارتفاع الأميلاز أو الليباز أكثر من ثلاثة أضعاف الطبيعي يعتبر مشخصاً لالتهاب البنكرياس.
- في حال جاء المريض بعد 24 ساعة فيفضل التحري عنأميلاز البول (بدلاً من أميلاز المصل).



ثانياً- الاستقصاءات الشعاعية: (سأبدأ بالأفضل، و ليس الأرخص!!)

1- التصوير الطبقي المحوري (CT scan): هو الأفضل، حيث لا يتأثر بغازات الأمعاء، و حساسيته 90% و نوعيته 100%.
له عدة درجات:
الدرجة A: موجودات طبيعية -----------------------------(تأخذ 0 نقطة)
الدرجة B: تضخم موضعي أو منتشر في البنكرياس---------------- (يأخذ 1 نقطة)
الدرجة C: شذوذات في غدة البنكرياس و التهاب ما حول البنكرياس------_،(يأخذ 2 نقطة)
الدرجة D: تجمع السوائل في موضع واحد ---------------------(يأخذ 3 نقطة)
الدرجة E: تجمعين أو أكثر للسوائل أو فقاعات غاز في البنكرياس أو مجاورة له (تأخذ 4 نقطة)

* حسب التنخر
لا تنخر ----- (يأخذ 0 نقطة)
تنخر حتى 30% (يأخذ 2 نقطة)
تنخر 30 – 50% (يأخذ 4 نقاط)
تنخر فوق 50% (يأخذ 6 نقاط)

akute-pankreatitis-ödematos.jpg---nekrotisierende pankreatitis.jpg
التهاب بنكرياس وذمي حاد ----- التهاب بنكرياس تنخري حاد


2- التصوير بالأمواج ما فوق الصوتية: حساسيته (60 – 95%) و نوعيته (>95%) .. مشكلته أنه يتأثر بغازات الأمعاء و بالتالي لا يمكن رؤيته عند 40% من المرضى (تذكر: الغازات عدو الإيكو اللدود)
akute pankreatitis sono.jpg

3- صورة البطن البسيطة: قد تظهر التكلسات المعثكلية و توسعات الأمعاء الدقيقة و الشلل القطعي في الأمعاء (علامة العروة الحارسة sentinel loop). (لكن بشكل عام فائدتها محدودة)

4- ERCP: في حالات معينة، وبالتالي فهو ليس إجراء روتيني.



بعد أن عرفنا الأعراض و التدبير .. يجب أن لا نقف مكتوفي الأيدي ...
إذاً ما هي المساعدة الطبية (الدوائية) التي يمكن ان نقدمها ؟


أولاً-المعالجة الدوائية: تعتمد على أربعة ركائز:
1- إراحة الأمعاء: صيام NPO.
2- الدعم الغذائي: سوائل وريدية (رينجر لاكتات، ايضاً السيروم الملحي ممكن)، التغذية الوريدية TPN في الصيام المطول ..
3- التسكين: يجب تجنب المورفين (لأنه يقبض مصرة أودي sphincter of Oddi) و يفضل الميبريدين (Meperidine) بدلاً عنه.
4- الصادات: هناك جدل حول استعمالها، و لكن هناك بعض التوصيات التي تنصح بـ Imipenem.


ثانياً – المعالجة الجراحية:
استطباب المعالجة الجراحية هو: (سأتكلم باختصار)
1 - عدم التشخيص: في حال عدم التوصل إلى التشخيص يستطب فتح البطن الاستقصائي.
2- التهاب المعثكلة المحرض بالحصيات الصفراوية: إن الاستئصال الجذري للداء الصفراوي في الغالبة العظمى من الحالات يمنع التهاب المعثكلة الحاد المتكرر.
3- إلغاء وظيفة المعثكلة و النزح المعثكلي: في حال التهاب المعثكلة النخري الانتاني فإن التنظير المحرض بالرحض (truma) الموضعي المستمر المغلق للمعثكلة المتنخرة أثناء و بعد الجراحة أمر فعال. (هذا الإجراء مختلف عليه .. و الاتجاه السائد حالياً هو التدبير المغلق)
4- قطع المعثكلة: إن الالتهاب الحاد يؤدي إلى نخر في النسيج الشحمي حول المعثكلة، و يكون الحل باستئصال كل أو معظم المعثكلة (و هو إجراء يترافق مع وفيات مرتفعة جداً).


يتبع

الإنذر و البقايا:
معايير رانسون - معايير (APCHE) - معايير غلاسكو.
ساتكلم فقط عن معايير رانسون باعتبارها الأشهر و الأشيع في الاستخدام:

معايير رانسون:
يأخذ كل ما يلي نقطة حسب معايير رانسون:
إذا كان العمر: > 55 سنة
إذا كان تعداد الكريات البيض: > 16000 /ملم3
إذا كان سكر الدم > 200 ملغ/مل
إذا كان LDH > 350 وحدة دولية
إذا كان AST > 250 وحدة دولية
* و في أول 48 ساعة، و مع تعويض السوائل و الشوارد، إذا حصل:
نقص الهيماتوكريت >10%
ارتفاع BUN > 5 ملغ/مل
كلس المصل <8 ملغ/مل
PO2 الشرياني < 60 مم ز
اضطراب الأساس > 4 ميك/ل
احتباس السوائل > 6 لتر
الألبومين < 3.2 غ/100مل

الآن يتم احتساب الانذار كما يلي:
جدول.JPG



* الآن بعد أن عرفنا كل شيء عن التهاب البنكرياس الحاد .. لم يتبقَ إلا أن نعرف أن هناك حالات مشابهة له هي (التشخيص التفريقي):

1- التهاب الطرق الصفراوية (cholingitis)
2- التهاب المرارة cholecystitis
3- الحصيات القناة الصفراوية Choledocholithiasis
4- الحصيات الصفراوية Cholelithiasis
5- سرطان الكولون (السرطانة الغدية) Colon Cancer, Adenocarcinoma
6- انسداد كولوني Colonic Obstruction
7- قرحة عفجية Duodenal Ulcer
8- سرطان معدية Gastric cancer
9- متلازمة الأمعاء الهيوجة (IBS)
10 – احتشاء العضلة القلبية
11- سرطان البنكرياس
12- التهاب البنكرياس الزمن (هجمة حادة على أرضية مزمنة)
13- ذات الرئة (البكتيرية) Pneumonia
14- ذات الرئة المكتسبة من المجتمع (community-Aquried Pneumonia)



المراجع
e-medicine: http://www.emedicine.com/MED/topic1720.htm
ويكيبيديا: http://en.wikipedia.org/wiki/Acute_pancreatitis
The Washington Manual of Surgery
محاضرات الدكتور بشير مبيض عن "التهاب البنكرياس الحاد" - 2007

الله يجزيكم الف خير يا فلاور ويا محمد ابيض عالموضوع المميز والشامل

بس في ملاحظة:

5- اختبارات إضافية من أجل التحري عن الحصيات البنكرياسية (التي قد تكون السبب): الفوسفاتاز القلوية، البيليروبين الكلي، aspartate aminotransferase، alanine aminotransferase .

بعتقد بتقصد الحصيات الصفراوية؟

تحياتي

هو معك حق الحصيات الصفراوية هي بالدرجة الرئيسية المسبب بس ما بعرف اذا هون المقصود انو يمكن تكون حصوة صغيرة نزلت عل قناة الجامعة و سدت مكان الحليمة papilla

المشاركة الأصلية بواسطة flower

هو معك حق الحصيات الصفراوية هي بالدرجة الرئيسية المسبب بس ما بعرف اذا هون المقصود انو يمكن تكون حصوة صغيرة نزلت عل قناة الجامعة و سدت مكان الحليمة papilla

صح كلامك
بس انا شكيت انه قصده حصيات صفراوية من طبيعة الاستقصاءات المذكورة (الفوسفاتاز القلوية، البيليروبين الكلي، aspartate aminotransferase، alanine aminotransferase ) كلها متعلقة بالكبد

بانتظار توضيح من محمد ابيض

حابب أوضح كم شغلة ..................

أول شي بالبحث عن الحصيات البنكرياسية أنا لقيت إنو من الممكن أن تكون هناك حصيات بنكرياسية ويكون سببها هو التهاب بنكرياس مزمن يسبب انسداد القناة البنكرياسية وبالتالي تجمع الكالسيوم والبروتين في القناة وتشكيل نواة لحصاة بنكرياسية ............

هذا الكلام مذكور في الرابط التالي ...............

http://yourtotalhealth.ivillage.com/...ic-stones.html

أرجو الاطلاع ......................ولكن لا أظن أن ما ذكر في موضوعنا هنا له علاقة بالحصيات البنكرياسية ، وإنما أظن أن المقصود في الموضوع هو الحصيات الصفراوية ...........لأن الاختبارات تعبر عن هذا الشيء .

أتمنى لكما التوفيق يا فلاور ويا محمد أبيض على هذه المشاركة المميزة