معلومات عن المريض:
العم صبحي عمره 65 سنة و يعاني منذ 11 سنة من مرض السكري II
وزنه 94 كغ و طوله1,71 م
آخر تحليل أظهر:
yGT 130 U/l
سكر الدم الصيامي 296 مغ/دل
HbA1c 12,5%

السوابق المرضية:
Diabetes mellitus II
كبد دهنية fatty liver
دُراق
Coronary heart disease
فرط كوليستيرول الدم
فرط توتر شرياني

أدوية المريض:
Metformin 850 mg 1-0-1
Nateglinid 120 mg 1-1-1
Captopril 25 1-1-1
Acetylsalicylic acid 100 mg 1-0-0
Bisoprolol 5 mg 1-0-0
Simvastatin 20 mg 0-0-1

قبل 6 اسابيع تم تحويل دواء السكري من glimepirid الى nateglinid بالاضافة للميتفورمين
لكن المريض لا يتحمل أكثر من جرعتين ميتفورمين في اليوم بسبب الاضطرابات المعوية


ما رأيك بعلاج السكري لدى المريض؟

هل يتطلب العلاج السكري أي تدخل من قبلك كطبيبه المشرف ؟ ام انه مناسب هكذا؟

طبعاً حل هل سؤالين يوم الاثنين لكن لا أخفي عليكم بأن الطبيب طلب المريض و حكا معو كلمتين مشان السكر تبعو...المريض كان ميبس راسو...التفاصيل بعدين...

جاء المريض بعد مرور 4 اسابيع على حديثكما السابق يشكي من ألم في كعب قدمه اليسرى في الجهه الانسية
patient.JPG
"شوف دكتور هون الألم"

والأن...ما هو برأيك سبب الألم؟

ماذا تفعل للتأكد من تشخيصك (أياً يكن..حتى لو ما كان الشي يلي عم نبحث عنو) ؟

و ماذا تقترح كعلاج لهذا التشخيص ؟ (باختصار شديد)

طيب كمان ما بخفي عليكون انو الدكتور يلي راح لعندو المريض شك بشغلة آم طلب صورة شعاعية...
صورة شعاعية لقدم المريض.JPG

صارت سهلة ما؟
بانتظار مشاركاتكم

بقية أحداث القصة يوم الاثنين

وصلني رد من الزميل محمد أبيض أنقله اليكم عوضاً عنه:

المشاركة الأصلية بواسطة محمد أبيض

ما رأيك بعلاج السكري لدى المريض؟
هل يتطلب العلاج السكري أي تدخل من قبلك كطبيبه المشرف ؟ ام انهمناسب هكذا؟

لا اعتقد أن العلاج مناسب فالهدف من العلاج هو خفض سكر الدم الصيامي إلى ما دون (110 ملغ/دل)
و خفض الخضاب الغلوكوزي إلى ما دون (6.5 %) و هذا لم يتحقق من العلاج..
الآن يمكن ان نضيف خافض سكر فموي ثالث إلى العلاج ...
أو يمكننا أن نلجأ إلى المعالجة بالأنسولين (بالإضافة للخافضات الفموية) ..
يمكن اللجوء إلى نظام الجرعتين .. صباحية (قبل الإفطار) و مسائية (قبل العشاء).. (صباحاً ثلثي الجرعة: و هي بدورها نقسهما إلى: ثلثين متوسط التأثير + ثلث قصيرالتأثير ) و (مساءاً ثلث الجرعة: ثلثين متوسط و ثلث قصير) ..
مقدار الجرعة الكلية طبعاً (0.5 - 1) وحدة/كغ من وزن الجسم.

هلق هون في نقطة مالي فهمانها .. و هي ليش تم تحويل المريض من (glimepiridine) إلى (nateglinide) ؟ هل لديه قصور كلوي ؟



نأتي للقسم الثاني من الشكوى

والأن...ما هو برأيك سبب الألم؟

ماذا تفعل للتأكد من تشخيصك (أياً يكن..حتى لو ما كان الشي يلي عم نبحثعنو) ؟

و ماذا تقترح كعلاج لهذا التشخيص ؟ (باختصارشديد)

برأيي سبب الألم لدى المريض هو التهاب لفافة القدم الذي سببه وجود منقار عظمي osteo phytos (كما هو واضح في الصورة الشعاعية) ...
(كأنو لدى المريض ترقق عظام) ...
هلق -أنا شخصياً- شاكك بترقق العظام .. لذلك بعالج المنقار العظمي + ببحث عن سبب ترقق العظام (و بعالج ترقق العظام أو السبب اللي أدى له) ..
لذلك سيكون العلاج كالتالي:
علاج المنقار:
1- مضادات التهاب لا ستيروئيدية + محاولة تخفيف وزن المريض
2- حقن كورتيزون موضعي.
3- عمل جراحي.

علاج ترقق العظام:
1- بطلب هرمونات درقية Free T4 ، T3 ، TSH(s)(حتى اعرف شو هو الدراق goiter اللي بسوابقه .. فرط نشاط أم نقص نشاط) ..
2- ممكن يكون السبب ترقق عظام شيخي (مع انو هو أشيع عند النساء) ... هون بعطيه (calcitonin + فيتامين d + كالسيوم) ..
طبعاً تشيخص الكثافة العظمية يتم بـ: الصورة الشعاعية و قياس الكثافة العظمية (على ما أذكر كان اسمو DEXA) ..

لا ننسى معالجة المنقار مهما كان السبب ...

متابعة الحالة و حل الأسئلة:

ما رأيك بعلاج السكري لدى المريض؟

اقتبس هنا من حل الزميل محمد أبيض:

المشاركة الأصلية بواسطة محمد أبيض

لاا اعتقد أن العلاج مناسب فالهدف من العلاج هو خفض سكر الدم الصيامي إلى ما دون (110 ملغ/دل)و خفض الخضاب الغلوكوزي إلى ما دون (6.5 %) و هذا لم يتحقق من العلاج..

فعلا هدفنا هو خضاب غلوكوزي HbA1c من 6 الى 6,5% و كأقصى حد ممكن أن نقبل 7%..اذا العلاج هكذا غير كافي

هل يتطلب العلاج السكري أي تدخل من قبلك كطبيبه المشرف ؟ ام انه مناسب هكذا؟

طبعاً يتطلب تدخل...

المشاركة الأصلية بواسطة محمد أبيض

يمكننا أن نلجأ إلى المعالجة بالأنسولين (بالإضافة للخافضات الفموية) ..

و هنا أيضاً اشير الى حل محمد المثالي مع الجرعات

حسن...طلب الطبيب العم صبحي ليناقش معه علاج السكري و نصحه بضروره اضافة الانسولين...الا ان المريض رفض الانسولين و اراد ان يخفف وزنه قليلاً و سيعيد التفكير في قصة الانسولين...

والأن...ما هو برأيك سبب الألم؟

وفقاً لتوضع الالم ممكن ان يكون موضع لفافة القدم الاخمصية...و هنا نشك بوجود بمنقار عظمي

ماذا تفعل للتأكد من تشخيصك ؟

ببساطة...صورة شعاعية...
كما ترون السؤال هاد كان مفضوح بما انو الصورة الشعاعية موجودة

و ماذا تقترح كعلاج لهذا التشخيص ؟ (باختصارشديد)

كخيار لتخفيف الألم ممكن تجربة حشوة (ضبان) inlay ذو ثقب داخل الحذاء
كذلك

المشاركة الأصلية بواسطة محمد أبيض

1- مضادات التهاب لا ستيروئيدية + محاولة تخفيف وزن المريض
2- حقن كورتيزون موضعي.

في الواقع لا ينصح باجراء العمل الجراحي خشية تشكل ندب ممكن ان تسبب آلاماً مزمنة

متابعة الحالة
يعد 6 اسابيع عاد العم صبحي: دكتور الضبان ما فادني شي...دخيل الله حولني لعند طبيب العظمية...من سنتين صار معي نفس الشي و عطاني بوقتها ابره سحرية و اختفى الالم...

يا ترى شو عطاه طبيب العظمية ؟
الطبيب حقن له مخدر موضعي...في الواقع ممكن ان يشكل ذلك علاجاً حقيقياً الا ان التأثير لا يدوم طويلاً...لذا يحقن بالعادة مع كورتيزون بشكل crystal dispersion

لكن بما ان المريض يعاني من السكري مع علاج غير مناسب او بالاحرى ليس مثالي لحد الآن نخشى من اي تدخل علاجي في القدم خاصة و ان الكورتيزون يثبط الدفاع المناعي الموضعي

لذا نحول المريض لطبيب مختص بالداء السكري

متابعة الحالة
تم تخفيف الثقل على القدم بطرق مختلفة...كما بدأ المريض بتناول الانسولين فتحسن الخضاب الغلوكوزي خلال سنة للـ 8%...و المريض متعاون و قرر ان يخسر المزيد من الوزن لتحسين الخضاب الى المقدار المثالي

بالنسبة لترقق العظام في الواقع لا ادري ان كان المريض يعاني منه..و لم يذكر في الحالة ذلك...


شكراً للمشاركات و الحلول الكثيرة و اخص من بينها حل الزميل محمد أبيض...و شكراً للقراءة