السلام عليكم


حبيت اعرض عليكم حالة عرضها علينا الدكتور عوني عطية في ستاج الجراحة، وطبعا شكر كبير للدكتور عوني لانه سمحلنا بأخذ الصور والمعلومات المتعلقة بالحالة.

المريضة "هـ، ع"

قبلت المريضة في الإسعاف الجراحي بتاريخ 27/1/2008 بعد استشارة من قسم التوليد الجامعي على اثر ولادة وموت محصول الحمل و تقيح سائل الرحم ( منذ عدة ايام ) , و تدهور الحالة الصحية مترافقة ب :

§الم بطني معمم متوسط الشدة .

§صدمة انتانية .

§التهاب بنكرياس حاد .

§قصور كلوي حاد .

فقر دم .

الفحص السريري:

•بالتأمل: المريضة شاحبة – حالة صدمة – يوجد بقع جلدية تصبغية حول الفم و الأغشية المخاطية للفم .

بالفحص :

تسرع في النبض و التنفس – البطن ممض دون وجود لتصلب في جدار البطن – دون جس أي كتل في البطن .

المعطيات المخبرية:

•Wbc – 45,600 /mm .

•Hb – 9 gm /100ml .

•Amylase – 2168 /units100ml(Somogyl).

•Creatinine – 2,7 /mg/100ml.

•Urea – 79 /mg/100ml .
•Albumin – 2 gm/100ml .
•Calcium – 4 /mg/100ml .
•PT – 13 , Activity – 83%

صورة شعاعية بسيطة:

نلاحظ بعض السويات السائلة-الغازية:

op1.jpg

Abdominal CT:

وجدت كتلة غريبة (معلمة بالأسهم)

op4.jpg

هذه الكتلة حيرت الاطباء -حتى طبيب الاشعة- ولم تعرف هويتها


تم معالجة المريضة بشكل محافظ مبدأيا حتى تتحسن الحالة العامة:

•وضع NG.Tube - قثطرة بولية .

تعويض السوائل والشوارد وريديا و تم فتحC.V Line

تغطية المريضة بالصادات .

•نقل دم و بلازما و البومين .

•مضادات مستقبلات H2 (للوقاية من قرحات الشدة)

اعطيت Atropen sulfate لكبح افراز المعثكلة .

تم طلب استشارة داخلية وأمراض الكلية وطبقت التوصيات .

تقييم حالة المريضة 31/1/2008 :

•حالة عامة سيئة - ارتفاع حرارة – الم بطني مع جس كتلة في المراق الأيسر .

استشارة نسائية :هلامة مدماة ذات رائحة كريهة – توصية بإجراء تنظير بطن استقصائي وإعطاء مقبضات للرحم .

•استشارة داخلية:امكانية اجراء العمل الجراحي مع خطورة عالية .

العمل الجراحي (فتح بطن استقصائي):

تم فتح البطن بشق Upper midline .

•وجد كمية من السائل العكر بالبطن حوالي 1000-1500 مل .

•الثرب متنخر وتظهر عليه الكتل الدهنية المتنخرة المنتشرة.

op5.jpg

•وجد ان الأمعاء الدقيقة متوسعة وجدارها متوذم . ووجد كتلة انغلاف صائمي – صائمي كبيرة تبعد بداية الأنغلاف حوالى 15 – 20 سم من رباط ترايتز , تم توليد كتلة الأنغلاف , وكان جدار الصائم متوذم بشدة مع تموت و تنخر في جدار كتلة الأنغلاف الخارجية , وتموت في القطعة الداخلية و يمتد التموت الى العفج .

op6.jpg

op7.jpg

يتبع...

مع احترامي لرأيك شكازولو بس هنن لو عملو التنظير ما كان استفادوا أي شيء...
لاحظ انو

جدار الصائم متوذم بشدة مع تموت و تنخر في جدار كتلة الأنغلاف الخارجية , وتموت في القطعة الداخلية و يمتد التموت الى العفج

ما بتوقع انو ممكن يتدبروا هل شي تنظيرياً...و فوق منها البنكرياس متنخر
و كمان شوف حجم الكتلة بالسي تي...و لما بكون شي مجهول (الكتلة لم تعرف هويتها) بتوقع انو الفتح هو افضل خيار..يعني تصور يكون ورم خبيث..مو بدون يعرفوا يستأصلوا الحواف...مثلاً

من كم يوم حضرت عن طريق الصدفة عملية كان الدكاترة عم يشكو بـ Gastrinom على ما اعتقد و بالرنين كان مبين حجمو اصغر من هاد..تقريباً قد نصو..و حددوا مكانو تماماً آل بنهاية الـ ileum...و شو عملو...فتحو البطن (ما نظروا رغم انو عندون معلومات وافرة عنو) و يا للمفاجأة...ما شافو شي!! حتى صاحولوا للبروفسور ليتأكد بنفسو...آم سكروا و خلصت العملية...

يمكن السؤال انو ليش فتحوا البطن رغم خطورة العملية...هي من جهة...بس من جهة تانية التنخرات الموجودة لازم تتدبر...
ما بعرف....

بالنسبة لهيك حالة لما منوصل لنقطة منعجز فيها بالأشعة والطرق المحافظة عن تشخيص الكتلة كسبب ومنشأ لازم يتم اللجوء لتنظير البطن فورا ......كخطوة أولى وهو ببيجي قبل فتح البطن الاستقصائي كأولوية

التنظير رح يكون الهدف منو التشخيص مو العلاج ....ولما منعرف سوهية الكتلة وقتها منتدخل بالشكل والقرار المناسب .....إما مناعلجها بالتنظير إزا كان ممكن أو منضطر نقوم بالفتح الجراحي

هلق بالنسبة لهيك حالة .....أكيد أي تداخل جراحي كان يحمل خطورة عالية .....ولكن تأجيله كان خطر أكتر على اعتبار أنو سبب الحالة السريرية هو جراحي ومو ممكن تتحسن الحالة العامة بالعلاج المحافظ أبدا بل على العكس رح تتطور نحو الأسوء ....وهو اللي صار مع المريضة المسكينة

برأيي أنو التعامل مع الحالة كان فيو تقصير ......من أطباء الأشعة أولا .....ومن الجراحين ثانيا


يسلمو توربو .....حالة كتير مشوقة وطريقة عرضك كتير مميزة

أنا أشكر ملاحظاتكم يا شباب ................

بس رأيي إنو التنظير laparascopy لازم ينعمل أكيد قبل معظم أنواع العمل الجراحي .............

لأنو الدكاترة بالعملية هاي أول شي فتحو البطن بشق طوله معين وبمكان معين وكان اختيارهم عشوائي أما لو استخدموا التنظير لأصبح الشق مدروس بشكل جيد .


وبعدين إذا كانوا أول شي شافوا انغلاف وبعدين راحوا للبنكرياس ..............فهذا يعني إنه زادوا من الشق البطني مشان يشوفوا البنكرياس ويزيلوا التنخر حول البنكرياس لأن لكل منهما ( الأمعاء والبنكرياس ) منطقة تداخل جراحية مختلفة ...........


وشكراً لرأيك يا فلاور .

شكراً لهذه الحالة الحلوة
اريد التعليق على هذه النقاط :

1- المنظرالشعاعي المميز على صور الطبقي ، و المُشخص للحالة . تم أغفاله ! انه منظر “target mass” appearance المميز للانفلاف ، و لو تم اخذ مقطع سهمي لظهر حتى طول الانغلاف ، و ظهر بمنظر لا يخطئه حتى طبيب الجراحة .

2- هل تم اخذ قصة مرضية جيدة لحالة المريضة ، مع هذه التصبغات المميزة لمتلازمة بوتز جيغرز . و عندما ترى مريض مرة واحدة ، لن تنسى ذلك طيلة حياتك ، خاصةً عندما ياتي بانسداد امعاد . و هذه التصبغات تتواجد في 97% من الحالات .

3- بالنسبة لتنظير البطن في مثل هذه الحالة غير مستطب !لان :

هذه المريضة :
فهي لديها :

• قصور كلية حاد .
• صدمة انتانية .
• التهاب بنكرياس حاد.
• بطن حاد .

كل ما سبق يجعل تنظير البطن - حتى لو كان تحت التخدير الموضعي - مضاد استطبا ب .

و لا بد من ذكر الحقائق التالية حول تنظير البطن التشخيصي بالحالات الحادة لمرضى في ICU :
يمكن اجراء تنظير البطن التشخيصي بجانب السرير او بغرفة العمليات ، و لكن لا يُستَطب بالحالات التالية :

• المرضى الذين لا يتحملون حدوث استرواح صدر او حالتهم شديدة بحيث قد لا تتحسن حتى لو استطعنا معالجة الاصابة البطنية عن تنظير البطن .
• اعتلالات التخثر . او اضطراب شديد بالتهوية لا يمكن تصحيحه .
• البطن المنتفخ بشدة ( مايسمى متلازمة suspected abdominal compartment syndrome).
• الخماج في جدار البطن .
• الالتصاقات الشديدة في البطن ( بمعنى : وجود سوابق متعددة لعمليات جراحية على البطن )

هذه هي توصيات الجمعية الأمريكية للجراحين الهضميين و التنظيرين SAGES عام 2002 .

اشكر الدكتور علي على تعليقه المفيد جدا

لكن بالنسبة لهالنقطه:

1- المنظرالشعاعي المميز على صور الطبقي ، و المُشخص للحالة . تم أغفاله ! انه منظر “target mass” appearance المميز للانفلاف ، و لو تم اخذ مقطع سهمي لظهر حتى طول الانغلاف ، و ظهر بمنظر لا يخطئه حتى طبيب الجراحة .

فعلا الدكتور ذكر هالعلامه اثناء شرحه...وآسف على اغفالي ذكرها في عرض الحاله (هاد عيب اللي ما بيكتب ورا الدكتور)
بس هو فعلا ذكر نفس كلامك وانها علامة مميزه لهالحاله لكن مظهرها عند هالمريضة ما كان كتير نموذجي .

بس حبيت اذكر هالشغله حتى ما نظلم الدكتور...
تحياتي

على ذكر هذه الحالة :
صادفتني حالة متلاذمة بوتز جيغرز ، عند فتاة بعمر 19 سنة ، راجعتنا لشكواها من انسداد أمعاء تحت حاد ، ناتج عن التصاقات عمل جراحي متكرر ( مرتين ) لانسداد امعاء مسبق ناتج عن متلازمة بوتز جيغرز . و كانت اخت المريضة ايضاً مصابة .
يومها عالجنا الحالة علاج محافظ ( تعويض سوائل - NGT - rectal tube ) و تحسنت المريضة .
و لكنها خلال سنة و نصف تكررت الحالة معها مرتين .

اريد ان اذكر امر حلو من ناحية التكنيك الجراحي :
عندما تكون قطعة الأنغلاف متوذمة ، الافضل عدم ردّ الانغلاف ( توليد) ، و الاجراء الافضل هو القطع و المفاغرة .

مرت علي حالة سريرية جميلة اذكرها هنا في باب الانغلاف :

في عام 2000 ،جاءنا مريض عمره 6 اشهر ، اسمه بشار . جاءت به جدته ، لان اهله رفضوا جلبه الى المشفى .
كنتُ يومها مستلم شعبة جراحة الاطفال .
باختصار ، قمت بحمل الطفل و تصويره ، فكان معه انغلاف امعاء .
فطلبت الاذن من اخصائي الأطفال باجراء محاولة رد الانغلاف بدون جراحة .
طبعاً كان لا يوجد لدينا : تنظير قولون ، و لا حقنة باريتية .
فاجريت له حقنة هوائية مع الغاستروغرافين ( لان الاخير كان متوفر بكثرة) و لما كانت اسطوانة الهواء لا تحتوي على مقياس يقيس الضغط !
استعملت قثطرة فولي عبر الشرج ، و استعملت يدي بوضعها على بطن المريض ، كدليل على مقدار ضغط الهواء العابر الى القولونات .( و كانت يدي في تلك الفترة تقضي معظم نهارها على و داخل بطون المرضى ) .
و فعلاً اجريت رد الانغلاف . و عند التصوير مرة ثانية ، كان هناك جزء صغير غير مرتد . و لكن تبين بوضوح مكان الانغلاف . و كان على مستوى نهاية الدقاق .
فاجريت له عملية عبر شق صغير . و كانت النتائج رائعة .
حتى انّ فترة الشفاء كنت اتابعها يوم بيوم .
و لم أخرج المريض حتى تحسن و نزعت القطب .
و راجعني المريض بعد سنة و 8 اشهر ، خلال زيارة لمريض اخر ، حيث جاءت به جدته اليّ.

و بس

I would like to thank turbo for his nice presentation

[]1it was an emergency and she needed an intervention as soon as possible

2.some important investigations results were not mentioned such as the ABG which has a value in assessing a case of acute pancreatitis

3. there was a delay from the side of the obstetrician

4. the radiologist in the mentioned hospital is not very professional otherwise he could have at least give a suspicion of intussusception

5. in my opinion the radiologist has also his part of delay especially as you mentioned that she was diagnosed as a case of acute pancreatitis which gives an excuse for the surgeon to try conservative management

6.I strongly disagree with the colleague who has mentioned laparoscopy because of a couple of reasons such as the effect of CO2 on a patient who is ready hypoxemic besides the bad effect of gas on venous return and many other reason you could find them if you read a bit about the complications and indications of laparoscopy.

7,the surgeon has done an excellent job, though I actually prefer single layer continuous suturing of small bowel as it is the recommendation now


8.those patients have higher risk of anastmotic failure (hypotension, sepsis) h


Finally this patient was expected to have a very poor prognosis dear don't you agree?

I THINK WE SHOULD NOT UNDERMINE OUR TEACHERS ESPECIALLY IF WE KNOW MUCH LESS THAN THEM


sorry my scientific arabic is a bit poor and i understood much more from the photos


thank you


.

شكرا كتير للجميع على ردودكم ومداخلاتكم (ياريت بكل موضوع طبي يصير هيك نقاش حلو)

من فتره كنت عم بتناقش مع المستر ساد حول الحاله...وانه الحق على مين
توصلنا بالاخير انه الحق على طبيب/ـة النسائية اللي متابع/ـة المريضة

لازم هالطبيب يكون متابع حالة المريضه وفاحصها فحص شامل لما شخص الحمل...وكان لازم يشخص متلازمة بوتز جيغرز (عالاقل يلاحظ التصبغات اللي على الشفتين) من زمان قبل ما تصير هالمضاعفات...


على العموم المهم استفدنا وان شالله ما تتكرر هيك اخطاء معنا بحياتنا العملية

اشكر الجميع مره اخرى على المشاركه واشكر الدكتور علي والدكتور المغربي على مشاركتنا خبراتهم


تحياتي