بسمك اللهم

الانتباذ البطاني الرحمي Endometriosis

الكلمات المفتاحية:
الانتباذ البطاني الرحمي (الاندومتريوز) -في العقد الثالث و الرابع- له قابلية للغزو -أشيع مكان في المبيض- كيسات شوكولاتيه- ثالثوث عرضي مميز للمرض - قد يسبب العقم - الخزعة هي التشخيص الأكيد -علاج دوائي هرموني - علاج شعاعي -علاج جراحي - احداث ضهي صنعي - استئصال رحم و ملحقات.

الانتباذ البطاني الرحمي Endometriosis

هو عبارة عن تنشط أو نمو الغشاء المخاطي لبطانة الرحم (غدد و لحمة stroma) خارج المكان المخصص له، أي خارج بطانة الرحم.
ملاحظة: عندما يكون هذا الغشاء المخاطي الهاجر موجود في سماكة عضلة الرحم يدعى عندها: العضال الغدي (Adenomyosis). (سأتكلم عنه في موضوع منفصل)

إن الانتباذ البطاني الرحمي هو مشكلة ذات أهمية كبرى في الطب النسائي بسبب كثرة تواترها و تظاهراتها العرضية الشديدة، و ترافقها بالعقم و قابليتها لغزو أعضاء أخرى قريبة كالسبيلين الهضمي و البولي.

هي صورة خارجية للورم (بس تصوريرية)..

endometriosis1.jpg


نسبة الحدوث:
لا يوجد إحصائيات دقيقة بسبب أن الكثير من النساء قد يوجد لديهن هذا المرض بدون ان تظهر عليهن أعراض، و لكن تقدر النسبة بحوالي 15% من النساء او أكثر لديهن درجة ما من هذا المرض.

مكان الوجود: (حسب الأشيع):
1- في المبيض (الأشيع): و غالباً ما تكون في كلا المبيضين قد تكون بشكل بقع متعددة على سطح المبيض، أو بشكل كيسات تأخذ أحجام مختلفة، و تمتلئ بسائل دموي لزج كالقطران و الشوكولاته (كيسات شوكولاتية).
chocolate cyst.jpg

2- في الحوض وخاصة رتج دوغلاس (ثاني اشيع مكان)، أما الرتج الرحمي المثاني فنادر.
3- الجدار الخلفي للرحم و على نفيري فالوب و أربطة الرحم (خاصة الرباط الرحمي العجزي uterosacral ligament): توضعه في نفير فالوب يؤيدي إلى ارتكاس التهابي و زيادة نسبة حدوث الحمل الهاجر.
4- في الأمعاء: يكون على السطح الخارجي للأمعاء الدقيقة أو الغليظة أو الزائدة و يمكن أن يسبب التصاقات، و أحياناً انسداد أمعاء.
5- في المثانة و الحالب.
6- المهبل و الفرج: في المهبل قد تتقرح و تلتبس مع سرطان المهبل سريرياً (التمييز بالخزعة)
7- جدار البطن: السرة او القناة المغبنية أو أي ندبة جراحية في جدار البطن.
8- و قد يحدث بشكل نادر في الجنب و الرئتين (و بعض المراجع ذكرت الدماغ أيضاً)

و هي صورتين بوضحوا وين بيتوضع الورم
endometriosis.gif
endometriosis- sites.jpg


من هي الشريحة المهددة؟
يمكن أن يصيب كل النساء و لكن بشكل عام ترتفع نسبة حدوث الانتباذ البطاني الرحمي عند:
1- نساء الطبقة الراقية
2- عند عديمات الولادة Nulliparous
3- في العرق الأبيض أكثر منه في الأسيويات و العرق الأسود.
4- تعاطي الاستروجين بكميات كبيرة (أو انتاج الجسم له بكميات كبيرة)، له تأثير منشط، و خاصة بعد سن اليأس.
5- للوراثة دور، حيث تزداد النسبة عند النساء اللواتي كان لأمهاتهن هذا المرض.

يبدأ الانتباذ البطاني الرحمي نموذجياً في العقد الثالث (العشرينيات) و يظهربوضوح أكثر في العقد الرابع (الثلاثينيات)، و يتراجع بعد سن اليأس (menopause).
إن وجود حالات خلال سنوات الرضاعة و الطفولة و المراهقة، يجب أن يثير انتباهنا إلى وجود شذوذات تناسلية انسدادية.


الإمراضية Pathogenesis:
هناك عدة نظريات (تشرح بمجموعها الآلية الإمراضية):
1- نظرية الانتشار اللمفي لهالبان Halban: تنتقل النسج البطانية الرحمية مع النزح اللمفي الرحمي إلى أماكن أخرى كالرئتين، حيث تنمو هناك. (يؤيد هذه النظرية وجود نسج بطانية رحمية في اللمف الحوضي لـ 20% من المصابات)
2- نظرية الطمث الراجع (نظرية John A. Sampson) يمكن أن تنتقل أجزاء من البطانة الرحمية و تنزرع في الحوض أثناء الطمث نتيجة وصولها بالطريق الراجع عن طريق نفيري فالوب (fallopian tubes)
3- نظرية الحؤول المولليرياني لموير (The műllerian metaplasia theory of Meyer): تقول النظرية بوجود خلايا مضغية (stem cells) تشابه تلك الموجودة في قناتي موللر، تبقى هذه الخلايا منطمرة في أي ناحية من نواحي الحوض لتنمو فيما بعد و تشكل نسيجاً يشابه تماماً نسيج بطانة الرحم.
4- الانتقال و الامتداد المباشر: بعد العمليات الجراحية على الرحم كالقيصرية أو استئصال نويات ليفية مثلاً.

صورة توضح طرق الانتقال:
endometriosis.jpg

يتبع ..

التشريح المرضي: (باختصار)
يأخذ مرض الانتباذ البطاني الرحمي شكلاً وصفياً في المبيض يتمثل بالكسيات الشوكولاتية. من صفات هذه الكيسات التثبت و الالتصاق مع الرحم و مجاروات المبيض. هذه الكيسات لها محفظة مؤلفة من جدار الغشاء المخاطي للكيسة يفصلها عن جدار المبيض و جريباته.
تذكر:
- إن معظم حالات "الانتباذ البطاني الرحمي" المبيضية ثنائية الجانب.
- ليست كل الكيسات الشوكولاتية تكون Endometriosis .. و تأكيد ذلك يكون بالخزغة.
- في حال انفجرت الكيسة فإنها تذهب إلى رتج دوغلاس، و قد تذهب إلى الرباط الرحمي العجزي فإنها تنغرس و تسبب ألم أثناء الجماع.
- في حال كانت المرأة بسن النشاط التناسلي يجب عدم تفجير الكيسات الشوكولاتيه .. و إنما نقشرها تقشير داخلي.
- أما في حال لم تعد ترغب في الإنجاب فنستأصل الكيسات + الرحم.

الأعراض و العلامات:
تذكر: إن معظم الحالات لا عرضية.
أما الحالات العرضية فتتظاهر بـ:
1- عسرة طمث أو ألم حوضي: 75% من الحالات تتظاهر بعسرة طمث قد تبدأ قبل الطمث و تستمر خلال فترة الطمث و تخف عند انتهاء الطمث.
2- ألم أثناء ممارسة الجنس (عسرة جماع).
3- حركات معوية مؤلمة (عسرة تغوط) ... أحياناً عسرة تبول.
4- نزف طمثي Menorrhagia (50% من الحالات) : إن فرط الأستروجين ◄فرط تصنع البطانة Hyperplasia ◄نزف طمثي عزير.
5- نزف تناسلي مبقع (spotting) ما بين الدورات الطمثية أو ما حول الطمث.
6- نقص الخصوبة أو انعدامها (العقم infertility).
7- انسداد أمعاء Bowel obstruction (عند إصابة الأمعاء)
8- ثفث دموي و أعراض صدرية (عند التوضع في الرئتين).
9- آلام وربية (عند التوضع في الحجاب الحاجز)
10- بيلة دموية إضطرابات بولية (عند إصابة السبيل البولي)
11- بالإضافة إلى الغثيان و الإقياء و التعب العام.
ملاحظات:
* إذا كانت لا تريد أن تحفظ كل هذه الأعراض فتذكر أن هناك ثالثوث عرضي مميز للاندومتيريوز، يتمثل بـ: (عسرة الطمث dysmenorrhea- عسرة الجماع dyspareunia- عسرة التغوط dyschezia)
* إن الاحساس بشوكة حادة و ثابتة و ممضة بشدة في الأربطة الرحمية العجزية هي علامة مشخصة للاندوميتريوز .. حتى لو كانت لوحدها !!
* من الشائع عدم وجود أي علامة في الفحص السريري.

التشخيص:
إن القصة السريرية الجيدة و الفحص السريري يمكن يقود إلى الاشتباه بالاندوميتريوز ..
كما أنه يجب على الطبيب الحاذق الاشتباه بالاندوميتريوز عند مريضة لا تشكو من ارتفاع حرارة و لديها الثالوث العرضي المميز للمرض مع وجود كتلة ملحقات ممضة قاسية و مثبتة أو عقيدات ممضة في الرتج البريتواني و الأربطة الرحمية العجزية.
* لكن ينبغي أن ننتبه إلى أن كل من الأعراض و العلامات و حتى الفحص لا تعطي التشخيص الأكيد و الجازم.
لذلك نستعين بالوسائل الاستقصائية التالية (حسب الأكثر أهمية):
1- فتح البطن الاستقصائي أو تنظير جوف البطن (laparoscopy) و أخذ خزعة نسيجية. (هو الأجراء المشخص 100%)
2- التصوير بالإيكو لكشف الكيسات الشوكولاتية و الكتل الحوضية.
3- الرنين المغناطيسي.

التشخيص التفريقي:
يلتبس الاندومتريوز مع الحالات التالية:
1- الأمراض الالتهابية الحوضية المزمنة أو التهاب البوق الحاد المتكرر.
2- الجسم الأصفر النزفي.
3- تنشؤات المبيض (السليمة منها و الخبيثة).
4- الحمل خارج الرحم (ectopic pregnancy).

عفوا يا محمد أبيض ...............

أنا كنت حابب أقرا الموضوع .................بس لما قريت أول عبارة كتبتها في الموضوع ..............

انزعجت وتوقفت للحظات وتذكرت إنو هالعبارة كانت تقال في الجاهلية .............فأرجو منك إعادة النظر بكتابة هذه العبارة ..........فنحن مهما كنا فلا نزال مسلمين لله الواحد الأحد ..........

تحياتي لك

عفوا يا محمد أبيض ...............

أنا كنت حابب أقرا الموضوع .................بس لما قريت أول عبارة كتبتها في الموضوع ..............

انزعجت وتوقفت للحظات وتذكرت إنو هالعبارة كانت تقال في الجاهلية .............فأرجو منك إعادة النظر بكتابة هذه العبارة ..........فنحن مهما كنا فلا نزال مسلمين لله الواحد الأحد ..........

تحياتي لك

انت أقرأ الموضوع ..
وما تهمك أول عبارة ..
شو يعني إذا واحد مسيحي حاطط صورة صليب عالكتاب ما بتقرؤا مثلاً!!
لا تقلي بس انت مو مسيحي .. (وأنا مو جاهلي كمان)...

شو بدك شو أنا ...
خود العلم .. و انسى غير شي ...

أنا ما قلتلك إني ما قريت الموضوع ...............أنا قلتلك إنو توقفت للحظات وانزعجت .............

وأنا أعلم أن العلم يجب أن يؤخذ من أي مصدر كان ...............

بس انت فهمتني غلط ................

وهاي وردة

جينا للجزء الأهم بهالمرض و هو ... العلاج
العلاج:
يعتمد التدبير على اعتبارت عدة هي:
1- التأكد من التشخيص
2- شدة الأعراض.
3- امتداد المرض.
4- الرغبة في الحمل مستقبلاً.
5- عمر المريضة.
6- تهديد السبيل الهضمي أو البولي أو كليهما.

في الحقيقة هناك ثلاث طرق للمعالجة:
1 - المعالجة الدوائية و الهرمونية.
2- المعالجة الجراحية.
3- المعالجة الشعاعية.
و مهما كانت طريقة العلاج فإنها تعتمد بشكل أساسي على إحداث ضهي صنعي.
ملاحظة: في حال كان الاندوميتريوز صغيراً، و كانت الأعراض محتملة، فلا داعي للمعالجة و إنما نراقب المريضة كل ستة أشهر.

أولاً - المعالجة الدوائية و الهرمونية:
1- مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية NSAIDs: أهمها الإيبوبروفين Ibuprofen أو النابروكسن naproxen: و هي تستخدم لتسكين الألام الحوض و عسرة الطمث. بالإضافة على كونها تنقص انتاج البروستاغلاندينات التي لها دور أساسي في حدوث الألم.
2- معالجة هرمونية تشمل:
A. البروجسترون: إن استعمال المدروكسي بروجسترون Medroxyprogestron (يدعى البروجسترون البطيء) أو نوراتيستيرون Nor ethisteron (بروجسترون صنعي) يسبب خلق حالة حمل كاذب و تبدلات في الآفة تؤدي إلى شفائها و تراجعها.
B. حبوب منع الحمل (بروجسترون+استروجين): استعمال مانعات الحمل الفموية OCP الحاوية على الاستروجين و البروجسترون بشكل دوري* يسبب ضموراً منهكاً exhoustion atrophy للمناطق المصابة (و للأسف الطبيعية أيضاً!) ..
C. الدانازولDanazol: (600 - 800 ملغ) عقار صنعي يولد كميات كبيرة من الأندروجين، و يخفض كمية الاستروجين. (قد يسبب العد Acne و الشعرانية)
D. هناك مقاربة حديثة لعلاج الاندومتريوز تتضمن مثبطات انزيم الأروماتاز مثل (anastrozole) و (letrozole). إن هذه الأدوية تعمل على تثبيط تشكيل الاستروجين ضمن انزاعات implants الاندومتريوز نفسها، (و كذلك المنتج من المبيض، و الدماغ و حتى النسيج الشحمي).
E. الأندروجين: له تأثير على غشاء باطن الرحم المخاطي و بالتالي على الآفة. يعطى بمقادير قليلة (100 ملغ I.M شهرياً) ، أو على شكل حبوب متيل تستوستيرون. (مشكلته أنه لا يعطى لأكثر من شهرين لأنه يسبب الشعرانية)
* يجب استعمال حبوب منع الحمل بشكل دائم و بدون انقطاع (أي بدون حبوب الغفل placebo).
ثانياً- العلاج الجراحي:


نلجأ إلى الجراحة في حالة:

• الورم الغدي العضلي (adenomyosis).
• الكيسات الشوكولاتية.
• الأورام كبيرة الحجم (6- 20) سم.

يتضمن العلاج الجراحي: استئصال الرحم كاملاً عن طريق البطن (TAH) و استئصال المبيص و البوق ثنائي الجانب* (BSO). و إن هذا الإجراء غالباً ما يتم بشكل نموذجي في منتصف الثلاثينيات أو نهايتها و النكس نادر.
- في الكيسات الشوكولاتية يتم استئصال الكيسة بشكل تقشيري (و ليس كاملاً) بحيث نحافظ على قشر المبيض و نصنع المبيض و نعيد له وظيفته.

* لا يكفي استئصال الرحم لوحده.

ثالثاُ- المعالجة الشعاعية:
لإحداث ضهي مؤقت، و إيقاف المبيضين عن العمل مؤقتاً.
و تتم بتطبيق الراديوم في الرحم، أو بإشعاع المبيضين بأشعة X-Ray. (شرط أن يكون التشخيص أكيد).


المصادر
- كتاب: Essentials Of Obstetrics And Gynecology
- ويكبيديا: http://en.wikipedia.org/wiki/Endometriosis
- موقع: http://www.medicinenet.com/endometriosis/article.htm
- محاضرات الدكتور بشير ناصيف عن الانتباذ البطاني الرحمي 2007