بسم الله الرحمن الرحيم
شكرا جزيلا للأخ Rwth الذي أتاح هذه الفرصة لمشاركة الطلاب الأصغر سنّا و قام بتدقيق الموضوع و تصحيح الكثير من الأخطاء .....جزاه الله خير الجزاء على جهوده .
كانت هناك فكرة أن نحجب المصطلحات الإنكليزية و نطلب ترجمة كلمات معينة وردت في المادة العلمية أو في الحالة السريرية الأخيرة لنبقى متواصلين مع الطلبة الأصغر سنّا و نستفيد في الوقت نفسه ..لكن أحببنا أن نعرف إن كانت الفكرة ستلاقي تجاوب قبل البدء بها...بانتظار الآراء.
طبعا سأتحدث عن ثلاثة أعراض مرت خلال الحالة السريرية هي على التتالي : السعال, نفث الدم , الزلة التنفسية

السلام عليكم و رحمة الله و بركاته :
إخوتي و زملائي الأعزاء
كما نرى فإن التفاعل بدأ يكبر و الجهود بدأت تتزايد
كانت الفكرة أن يرد الطلاب على الحالات السريرية بأسلوب علمي و بأسلوب منهجي و عندما بدأت التجربة حصل ما توقعته كانت الاستجابة قليلة
حسناً طالما كانت هذه الاستجابة المتواضعة كانت الفكرة أن نضع لكم "طلاب المرحلة السريرية و المقبلين عليها" كانت أن نضع لكم ملخصاً للأعراض و العلامات التي تمر معنا في العيادة أو في الجناح "حالياً الصدرية" لتستطيعوا بناء التشخيص على أسلوب مبدئي و سليم .

و من هنا كانت مبادرة إحدى زميلاتنا في المنتدى و المميزة بمشاركاتها الأخت نسيبة التي تصدت للموضوع و اضطلعت به بكل مسؤولية و بهمة و سرعة لا نظير لها
فمشكورة هي على كل ما قدمته من جهد ووقت

تحياتي لها و تشجيعي لها و لكل من يساهم في تحسين المستوى العلمي لطلابنا
و السلام
أخوكم
حازم

نتمنى من كل من لديه اقتراحات معينة أن يرفدنا بها كما أتمنى أن أرى آراء الأعضاء بالفكرة التي طرحتها نسيبة

السعال(Cough):
من أكثر الأعراض أهمية للأمراض التنفسية.
من أسبابه:
- تنبيه مخاطية الطرق التنفسية الممتدة من البلعوم إلى القصبات الصغيرة
- تنبيه غشاء الجنب (أثناء الارتشاف في انصباب الجنب مثلا)
تعتمد صفته و تواتره و شدته على العوامل التالية:
-طبيعة الحالة المرضية
- وجود القشع أو غيابه
- وجود أمراض مرافقة مثل شلل الحبال الصوتية أو فشل الوظيفة التنفسية أو الألم الجنبي
أنماط السعال:
((في الملف المرفق))
في التهاب القصبات المزمن يكون السعال مصاحبا بقشع و وزيز
في الأمراض التنفسية الانسدادية المزمنة يوجد وزيز أيضا و هذا غالبا غير عكوس
بشكل معاكس يكون السعال في الربو مترافق بوزيز عكوس و يسبب اضطراب النوم
التهيج المديد للسعال ربما يوصل لحالة الغشي السعالي
الطبيعة الانفجارية في السعال تختفي عند مرضى انسداد المجاري الهوائية الحاد و كذلك شلل العضلات التنفسية أو شلل الحبال الصوتية
شلل حبل صوتي وحيد (خاصة الأيسر) يؤدي إلى عدم كفاءة طبقة الصوت المنخفضة و سعال (بقري) Bovine Coughالمترافق بخشونة الصوت

نفث الدم (Haemoptysis):
يحصل خروج الدم من الجزء السفلي للمجرى التنفسي في اضطرابات عديدة , ورغم قدرة معظم المرضى على تمييز فيما إذا كان الدم قد خرج بالسعال أو بالتقيؤ, فإن نفث الدم قد يختلط أحيانا مع قيء الدمHaematemesis .
عندما نتعرض لقصة مرضية تشمل نفث دموي عندها يجب أن نسأل عن نوعه و درجته و تواتره و مدته.
في بعض الحالات الأحداث التي تتلو نفث الدم يمكن أن تكون مهمة في التشخيص مثل الخثار الوريدي في الطرف السفلي أو مرض تنفسي.
ما لم يؤد النفث الدموي الصريح إلى الموت, يصبح الدم أقتم تدريجيا خلال 48 ساعة أو أكثر بعد توقف النزف.
نفث الدم الصريح الاعتيادي أو الدم المستمر مع قشع مخاطي(الذي يكون أحيانا مقتصرا على فترة الصباح لأسبوع أو أكثر) يشخص بقوة سرطان قصبي .
نوبات نفث الدم المتكررة على مدى عدة سنوات و المترافقة عادة مع القشع القيحيPurulentsputum هي علامات لتوسع القصباتBronchiectasisعندما لا نجد أي سبب لنفث الدم يجب أن نفحص الفم و البلعوم بحثا عن مصدر للنزف. يكون الدم في البداية أحمر قانيا لكن لاحقا يصبح قاتما و هو مزبد غالبا و مصحوب بقشع.
أسباب نفث الدم
جدول رقم 2
ضيق النفس أو الزلة التنفسيةDyspnoea:
الشكوى من قصر النفس تشمل زيادة في الجهد المبذول أثناء التنفس بينما تكون نتيجة طبيعية للتمارين العنيفة.
العوامل الرئيسية المساهمة في ضيق النفس هي:
- زيادة في جهد التنفس
- زيادة سرعة التهوية
- فشل وظيفة العضلات التنفسية
و كل منها له أسباب متعددة
التحليل السريري لضيق النفس يشمل تعيين شدته و معرفة سببه
- لا توجد علاقة قوية بين معدل التنفس و الزلة التنفسية الحاصلة فقط عند نقص أكسجة الدم Hypoxemia
- بشكل مشابه توجد علاقة ضعيفة بين ضيق النفس و فرط كربمة الدمHypercapnia.
ضيق النفس المصحوب بزيادة جهد التنفس:
يزداد جهد التنفس بانسداد تدفق الهواء بسبب:
1- توسع أو تضيق المجاري الهوائية
2- نقص المطاوعة الرئوية(تيبس الرئة)(Stiff lung) و تمدد الصدر المقيد.
ضيق النفس المصحوب بزيادة سرعة التهوية:
بزيادة حجم الحيز الخامد(Dead space) (نقص التروية المؤدي لنقص التهوية) و زيادة تنبيه المركز التنفسي يمكن أن يساهم كلاهما بزيادة سرعة التهوية إما بشكل منفرد أو معا مما يؤدي إلى ضيق النفس.
بالتالي تحدث زيادة في حجم الحيز الخامد الفيزيولوجي عند عدم وصول تهوية و تروية مناسبتين.
النتيجة تكون زيادة معدل التنفس(Tachypnoea) و عمق التهوية

نقص التروية المؤدي إلى نقص التهوية يحدث في عدة اضطرابات مثل:
1- الانخماص(Collapse)
2- الانصمام الخثاري الرئوي
Pulmonary thromboembolism
3- الوذمة الرئوية (Pulmonary (oedema.

فرط التهوية الناتج عن فرط تنبيه مركز التنفس يحدث استجابة لمواد كيميائية أو منبهات عصبية مثل:
- ارتفاع تركيز شاردة الهيدروجين في الدم الشرياني (حماض استقلابي) الذي يسبب جوع هوائي
- زيادة Pco2 (حماض تنفسي)
- انخفاض Po2 الشرياني بالتالي تنبيه المستقبلات الكيميائية في كل من الأبهر و السباتي و جذع الدماغ , في ذات الرئة حيث يفشل التبادل الغازي بسبب فقر الدم, و كذلك في الصدمة و السكتة تتنبه المستقبلات الكيميائية أيضا .
- فرط التنبيه المركزي كما في الجهد, القلق, الانسمام الدرقي و ورم القواتم.
- إبطال عمل مستقبلات Jما في الوذمة الرئوية.
فرط التهوية المصحوبة باضطراب نفسي قد تؤدي إلى قلاء Alkalosis يرافقه انخفاض في النسب الخلوية لكل من البوتاسيوم و المغنيزيوم و المدخرات القلوية و كذلك انخفاض في الكالسيوم الشاردي خارج الخلوي .
عندما يكون فرط التهوية شديد و مستديم و مصحوب بتكزز عندها حتى الصرع (Epilepsy) يصبح محتملا.
في متلازمة فرط التهوية المزمنة (effort syndrome) التأثيرات الاستقلابية على الوصل العصبي و العصبي العضلي تفسر لنا الأعراض الملحوظة عند المرضى (الدوار و الإغماء, اضطراب السمع و الطنين, برودة الأطراف و التعرق, ضمور عضلي , ارتعاشTrembling و رجفان, ضيق نفس أثناء الراحة , تبول و تغوط مفاجآن و متكرران, قلق و اضطراب) أي أعراض عامة
ضيق النفس المتعلق بفشل وظيفة العضلات التنفسية:
الاضطرابات العصبية العضلية يمكن أن تسبب شلل في العضلات بين الضلعية و عضلة الحجاب الحاجز مسببة شلل تنفسي جداري أو كامل. كما في التهاب المادة السنجابية للنخاع الشوكي(Poliomyelitis) و الحثول العضلية
muscular dystrophies

سريريا:
نحدد غالبا النمط السريري لضيق النفس بلحظة البدء و المدة و تقدم الحالة و العوامل المثيرة له و العوامل المخففة منه و ارتباطه مع أعراض أخرى.


المدة و لحظة البداية و تقدم الحالة : وفق الجدول رقم (3)
الأعراض المصاحبة:
هي غالبا السعال , الوزيز, القشع, و نفث الدم و ألم الصدر
ارتباط الزلة التنفسية مع الأعراض المصاحبة وفق الجدول رقم (4)

أنواع ضيق النفس:
ضيق النفس الجهدي:
تحدث عندما ينخفض معدل التمارين المتوقعة لعمر المريض و لياقته البدنية.
و هي العرض الأهم لقصور القلب الذي يسببه تناقص القوة الانقباضية للبطين الأيسر. مثل هؤلاء المرضى غالبا ما يقدمون قصة مرضية تحتوي على احتشاء عضلة قلبية سابق .
من الأسباب القلبية أيضا لضيق النفس الجهدي:
1- ارتفاع الضغط الشرياني
2- أمراض القلب المرتبطة بالدسامات
3- أمراض العضلة القلبية
4- اللانظميات كما في الرجفان الأذيني .
ضيق النفس الاضطجاعيOrthopnoea:
يحدث ضيق النفس في هذه الحالة عند الاضطجاع و ليتجنب المريض ذلك يحاول تلقائيا الاستعانة بوسادات إضافية , يحدث ذلك عندما يكون المرض القلبي متقدما و غالبا ما تكون مصحوبة بضيق النفس الجهدي.
تنتج هذه الحالة عن ارتفاع العود الوريدي و اندفاع قبة الحجاب الحاجز باتجاه الصدر بفعل أحشاء البطن. و هذا يفسر أن ضيق النفس الاضطجاعي يحدث في المراحل الأخيرة من قصور القلب الاحتقاني
مرضى ضيق النفس الاضطجاعي غالبا ما يعانون من ضيق النفس الانتيابي الليلي
ضيق النفس الانتيابي الليليParoxysmal nocturnal dyspnoea:
هو ضيق نفس حاد و شديد يوقظ المريض من نومه لدرجة أن المريض يحتاج لأن ينقلب رأسا على عقب و يصاحب ذلك سعال , قشع مزبد, نفث دموي أحيانا, تعرق و تسارع التنفس و فرقعة رئوية.
يعود السبب لارتفاع الضغط في الأذين الأيسر أثناء النوم و انخفاض Po2 نتيجة لذلك و كذلك عودة توزع السوائل داخل الرئتين(سبب الفرقعة) .
و الأسباب هي:
- داء القلب الإقفاري(Ischaemic heart disease)
- أمراض الدسام الأبهري
- ارتفاع الضغط
- أمراض عضلة القلب
- التليف الأذيني
- و نادرا في أمراض الدسامات التاجية و الأورام الأذينية

ضيق النفس أثناء الراحة:هي المرحلة الأكثر تطورا من ضيق النفس القلبيّ السبب و هي تشير إلى قصور قلب شديد.
في حال لم تشر القصة المرضية لمرض قلبي سابق لكن أشارت لضيق نفس جهدي شديد و اضطجاعي و انتيابي و ربما تورم في الكاحل عندها يكون المرض القلبي دلّ على نفسه.
أسباب أخرى لضيق النفس أثناء الراحة تشمل استرواح الصدر, الصمة الرئوية و هما يختلفان عن الوذمة الرئوية الحادة ففي الانصمام الرئوي يشعر المريض بالراحة لدى اضطجاعه و ربما يفقد وعيه لو حاول الانقلاب رأسا على عقب



الأسئلة الواجب سؤالها لمرضى ضيق النفس:
- هل يساهم النوم بإحداث ضيق النفس
- هل يحدث أثناء الراحة
- هل يحدث أثناء الحديث الطبيعي
- هل يحدث لدى ارتداء الملابس أو الاغتسال
- كم المسافة التي يستطيع المريض أن يمشيها على أرض منبسطة
- كم عدد الدرجات التي يستطيع صعودها دون توقف
- ما هي النشاطات التي لا يستطيع القيام بها بسبب ضيق النفس

يا شباب ذات الرئة الحادة النموذجية هي حالة انتانية طبعاً و بالتالي المفروض يكون عندي بالقصة"طبعاً الأكثر احتمالاً"

زلة تنفسية + حرارة+ عرواءات+ التعرق الليلي غير ضروري + عادة ما بيحصل نقص وزن +سعال منتج من هون ممكن نميزها عن السل و طبعاً ممكن تختلط معنا الحالة و نستعين بالاستقصاءات لكن عموماً هيك
و أهم شي بالنموذجية انو البدء بيكون سريع و مفاجئ بالنسبة للأعراض
تحياتي
حازم
منفصلكون كمان عن الموضوع أكتر بس ألاقي شوية وقت زيادة

بس بدي ضيف شغلة بالنسبة للسعال

ممكن نلاحظ سعال بحالات تانية متل
1- المريض بيتعاطى ACEi يعني ادوية مثبطة للانزيم المحول للانجيوتنسين متل مرضى ارتفاع الضغط و مرضى التصلب العصيدي و مرضى السكري

2- التهاب الاذن الوسطى , او حتى تخريش مجرى السمع بسبب وجود شعر

3- التهاب الحنجرة

4- القلس المعدي المريئي

5- ام الدم الابهرية

مظبوط يا أبو نذرة

شكراً كتير على مساهماتك
و الله يعطيك العافية

تحياتي
حازم

كمان اسئلة ضروري نسألهون لمريض الزلة
1- متى بدأت شكاية المريض (لحتى نعرف اذا الحالة حادة الا مزمنة)
2- هل ازدادت حدة الزلة (لحتى نعرف اذا كانت الشكاية نتيجة لمرض جديد , تطور لمرض سابق ... او حالة طبيعية نتيجة مرض مشخص سابقا و معالج

3- الفعالية اليومية للمريض (لانو انا مثلا ما بشكي من اي مرض , بس عندي زلة تنفسية جهدية شديدة عند الصعود للطابئ التاني , واللي هو نتيجة طبيعية لقلة ممارسة الرياضة )

4- هل تجبر الزلة المريض على اخذ وضعيات معينة , او استخدام عدد اكبر من "المخدات" بالليل

الله يعطيكم العافية الموضوع جميل