التخدير داخل العظم في طب الأسنان
Intraosseous Anesthesia in Dentistry

السلام عليكم ورحمة الله وبركاته..
إخوتي الأعزاء؛ سأتحدث في هذا الموضوع عن طريقة جميلة في تخدير الأسنان، لعل الكثير منا لم يسمع بها من قبل، واعذروني على طول الموضوع، لكني أحببتُ أن أوضح الفكرة جيداً..
أرجو لكم الاستفادة.. وأنصحكم أن تأخذوا نفساً عميقاً قبل أن نبدأ.. شدوا الأحزمة.. هيا بنا..

يمارس طبيب الأسنان عادة أحد أنواع التخدير اعتماداً على مهارته وخبرته والتقنية المتوفرة. يربط المريض دائماً مصطلح الألم مع مصطلح الإبرة مما يؤدي إلى قلقه حتى قبل جلوسه على الكرسي. بعبارة أخرى؛ يتوق الطبيب والمريض إلى طريقة تخدير مثالية تكون سهلة التطبيق وغير مؤلمة للمريض.

صفات التخدير المثالي:
عندما يقوم الطبيب بالتخدير فهو يتوقع دائماً احتمال الفشل. إنّ إحتمال الفشل طفيفٌ جداً في التخدير الارتشاحي، وهو أكبر في التخدير الحاصر للفك السفلي (شوك سبيكس). وهو وارد بشكل منتظم مع التخدير في الحاجز السنخي بين السني والتخدير في الرباط.
لذلك فإنه يستحيل اختراق الرباط أو الحاجز السنخي بين السني بعمق، بل سيتسرب المخدِّر مؤدياً إلى فشلِ التخدير.
إضافة إلى ذلك؛ ينبغي تذكر أنه قد يحدث التهاب رثوي بعد الجراحة عند التخدير في الرباط، كما قد يحدث تموت الحليمة اللثوية عند التخدير في الحاجز السنخي.

يرغب المريض بتخدير ناجح وكامل، وهو لن ينسى حس عدم الراحة الذي يتبع التخدير الارتشاحي للضواحك أو القواطع العلوية. كما لن ينسى أنه حصل خدر لشفته لمدة ثلاث ساعات بعد تخدير شوك سبيكس. أخيراً؛ بالرغم من أنَّ التخدير الارتشاحي ليس مزعجاً حين إجرائه لكننا لا نستطيع أن نقول نفس الشيء عن تخدير قبة الحنك.

إذا أردنا الدمج بين الرغبات المختلفة من قِبَل الطبيب والمريضِ لتقنية التخدير المثالية؛ فيجب أنْ تتوفر فيها الخصائص التالية:
- غير مؤلمة (أمنية المريض).
- بدون تخدير قبة الحنك (أمنية المريض).
- بدون حدوث خَدَر للنسج الرخوة (أمنية المريض).
- إجراء فوري (أمنية الطبيب).
- بسيطة حتى في وجود التهاب اللب (أمنية الطبيب).
- ممكنة لِمعالجة عِدَّة أسنان أثناء نفس الزيارة (أمنية الطبيب) (صورة رقم 1).

1.jpg

مبدأ التخدير داخل العظم:
إذا بحثنا عن أسباب الفشل في التقنيات المختلفة المستعملة سندرك ما يلي:
- إمَّا أن المُخدِّر لا يُمكن أنْ يُحقَن قريباً من السن (بالارتشاح عبر الحاجز السنخي وعبر الرباط).
- أَو أنه تم حقن المخدِّر بصورة عمياء قريباً من جذر عصب لَمْ يُعْرَف موقعه بالضبط (تخدير شوك سبيكس).

والآن يجب أن نتذكر أنَّ السنَّ وتجويفه متوضعان في عظم اسفنجي محاط بصفيحة قشرية. وبمعنى آخر؛ يتوضع السن في صندوق عظمي.
ومن الواضح أنه إذا وُضِع المخدِّر داخل هذا الصندوق العظمي سيتخلّل كامل الفراغ المحيط بالسن، وسيخدر السن بشكل فوري، وهذا ما يحدث في التخدير داخل العظم (صورة رقم 2).

2.jpg

إضافة إلى ذلك؛ اعتماداً على حجم الصندوق العظمي وكمية الحقن يمكن أن نخدر عِدَّة أسنان بنفس الحقنة بتقنية فورية وبسيطة.
وإن منطق الصندوق العظمي يجعل من الممكن القول بأنه لا حاجة للتخدير الحنكي على اعتبار أن الجذر الحنكي يقع أيضاً في نفس الصندوق..
حقن المخدر في الصندوق العظمي سيجعله ينتشر بشكل بسيط، وبالتالي لن يحصل تخدير النسج الرخوة غير المرغوب به، لذلك فإنَّ التخدير داخل العظم يعمتد على وَضْع المحلول المخدِّر في عظم اسفنجي بعد الصفيحة القشرية حيث يتوضع السن.

لِتحقيق التخدير المثالي يبقى شيء واحد هو أن نجري تخديراً غير مؤلم، والطبيب هو الذي يجعل الإجراء غير مؤلم. حيث يتطلب التخدير
داخل العظم عبور ثلاثة أنواع من النسج:
1 - اللثة والسمحاق.
2 - الصفيحة القشرية.
3 - العظم الاسفنجي.

ولكي يصبح التخدير غير مؤلم يجب على الطبيب استعمال استراتيجية مختلفة لِكل نوع من الأنسجة الثلاثة السابقة:
1 - اللثة: (حرة أو ملتصقة)
تخدير اللثة الحرة غير مؤلم فهو تخدير ارتشاحي بالحقن في نسيج لين، على عكس اللثة الكثيفة الملتصقة حيث يكون السمحاق تحتها على اتصال وثيق. لتَنفيذ تخديرِ غير مؤلمِ للثة الليفية الملتصقة يجب أن يتم اختراق الإبرة وحقن المخدِّر ببطء وتدريجياً بشكل مسيطر عليه.
التحكم باختراق الإبرة هو مسؤولية الطبيب، ويمكن أن تكونَ مثاليةً إذا ارتكز على نقاط دعم مستقرة، وذلك ممكن فقط إذا حمل المحقنة بمكسة القلم، لذلك فهناك أداة خاصة يمكنها أن تُزوِّد الحل (سأتحدث عنها بعد قليل).

حقنة اللثة غير مؤلمة بشرط أن يُجرى التخدير قبل أن تصل الإبرة إلى السمحاق، فيجب أن يُوضَع شطب الإبرة بشكل سطحي على اللثة، كما يجب أن يكون الاختراق تماسياً مع اللثة مع الحقن ببطء وبدون الوصول إلى السمحاق (صورة رقم 3)، وهكذا ستتخدر اللثة فوراً بسبب قرب المحلول المخدِّر.

3.jpg

2 - الصفيحة القشرية:
ليس لها أي تزويد عصبي، لذلك فإن ثقبها غير مؤلم (صورة رقم 4).

4.jpg

3 - العظم الاسفنجي:
يجب دائماً أن يكون الحقن في العظم الاسفنجي تحت عتبة الألم، لذلك يجب أن يتم ببطء وبتقدُّم تدريجي. وسيتم السيطرة عليه باستعمال نفس الطرق التي جعلت تخدير اللثة غير مؤلم (صورة رقم 5).

5.jpg

إذا طبقنا كل المبادئ المذكورة سابقاً سيكون بإمكاننا إجراء تخدير غير مؤلم.

تخدير الأسنان المصابة بالتهاب اللب:
المعيار النهائي لنجاح تقنية التخدير المثالية هو القدرة على تخدير الأسنان المصابة بالتهاب اللب بشكل فوري وبدون فشل. نحن نعلم أنَّ السن المصاب بالتهاب اللب هو منطقة التهابية يوجد فيها ركودة من حُماض دموي ونسيجي. أظهرت التجربة أنه حتى التخدير الناجح لن يكون كافياً في أغلب الأحيان، والمشكلة ليست في طريقة التخدير، بل هي بشكل محدد في المحلول المخدِّر. وأملنا الوحيد لزيادة التخدير أن نزيد تركيز المقبِّض الوعائي، لذلك سنستعمل مقبِّضاً بتركيز 1:100.000 وبدون أي خطورة.

لا شك أنَّ استعمال مقبِّض وعائي مركَّز في تخدير الحاجز السنخي أو التخدير داخل الرباط سيسبب بعض المشاكل (خطر تموت الحليمة بين السنية وخسارة النسج الداعمة الملتصقة وأحياناً تشكل شظية عظمية متموتة)، حيث يُجرى الحقن في منطقة دوران دموي طرفي مثل الحليمة أو الرباط السنخي السني (نسيج كثيف جداً وقليل التروية)، وهذه الأنسجة لا تتحمل نقص التروية المديد المسبب بالتركيز القوي للمقبِّض.

إن الحقن أثناء التخدير داخل العظم يُجرى في منطقة تحت الحافة اللثوية بـِ 2-3ملم كحد أدنى، أي في الكتلة اللثوية وفي الكتلة العظمية (صورة رقم 6).

6.jpg

لا غنى عن استعمال مقبِّض مركَّز في التهاب اللب، ولن يسبب أي خطورة موضعية، لذلك فنحن قادرون على معالجة الأسنان المصابة
بالتهاب اللب وبدون خطورة باستعمال التخدير داخل العظم.

هل تعبتم؟ لا أظن ذلك، فلم يمض سوى القليل.. لقد تحدثتُ فيما مضى عن العموميات.. والآن سندخل في عمق الموضوع.. بإمكانكم شرب فنجان من القهوة أو كأس من الشاي قبل أن نواصل.. حسناً لِننطلق إذن ونكمل الموضوع..

- يُـتـــبـــَـــــع -

وصف أداة التخدير داخل العظم (جهاز QuickSleeper ):
يتكون النظام من أداتين مستقلتين كلياً تحت سيطرة الدواسة المضاعفة (صورة رقم 7).

7.jpg

وتتكون من:
- دواسة سيطرة مضاعفة.
- وحدة سيطرة إلكترونية.
- قطعة يدوية.
- ملحقات قابلة للتبديل يمكن تعقيمها.

رأينا أنَّ التخدير داخل العظم يتضمن تخدير اللثة وثقب الصفيحة القشرية والحقن في العظم الاسفنجي. تسمح لك الأداة باستعمال تقنيتك في التخدير واختيار التقنية الملائمة لكل منطقة تعبرها.

العنصر الرئيسي في هذه المجموعة هو القطعة اليدوية وتُحمل بمسكة القلم مع الارتكاز على نقاط دعم مستقرة. وتتكون القطعة اليدوية من عنصرين مستقلين مسيطر عليهما:
1- عنصر الحقن.
2- عنصر الثقب.

أولاً- عنصر الحقن:
ويتكون من ميكروموتور back-geared (صورة رقم 8) تحت سيطرة مجموعة دوائر إلكترونية، وهو يسمح بإجراء الحقنة التقدمية البطيئة والحقنة السريعة. تسمح الأداة بسيطرة ثابتة من الطبيب لسرعة وكمية الحقن، وتتحكم الدواسة اليمنى بالحقن.

8.jpg

ثانياً- عنصر الثقب:
يتم الثقب عن طريق دوران الإبرة، حيث تُدار أمبولة التخدير المتصلة بالإبرة بوساطة موتور آخر، حيث تتحكم الدواسة اليسرى بالثقب. إن سرعة الدوران هي 13.000 دورة/دقيقة، ولا يستطيع الطبيب تغييرها، كما أن الدوران متقطع بشكل آلي لمنع ارتفاع حرارة النسج. إنَّ الإبرة التي تؤدي عملية الثقب هي إبرة عازلة للماء فيتم ثقب الصفيحة القشرية بدون تسريب.

ما نتائج إجراء التخدير داخل العظم؟
إن تروية وتعصيب الفك السفلي هي وحيدة الاتجاه وطاردة مركزية (صورة رقم 9)، كنتيجة فإنه إذا وُضِعت نصف أمبولة تخدير بين السنين 5و 6 فسيتخدر كلاهما فوراً، وإذا زدنا كمية الحقن إلى أمبولة كاملة فستكون لدينا فرصة جيدة في تخدير حاصر للعصب السني السفلي ما بعد نقطة الحقن.

9.jpg

إنّ الفك العلوي هو عظم مجوَّف (لوجود الجيوب)، وهو يُروى ويُعصَّب باتجهات متعددة وجاذبة مركزية (صورة رقم 10)، وهذا يعني أنَّ حقن نصف أمبولة بين السنين 5و6 سيخدر ثلاثة أسنان (4و5و6)، بينما إذا حُقِنت كامل الأمبولة في نفس المكان فسيتخدر الكثير من الأسنان حتى 6أسنان هي: (2, 3, 4, 5, 6, 7). أي أنَّ التأثير بالطريق الراجع لتخدير الفك العلوي سيشمل سنين اثنين، بينما سيشمل في الفك السفلي سناً واحداً.

10.jpg

تحديد موقع نقاط الثقب:
نقطة الثقب بين سنين في كلا الفكين يجب أن تكون دائماً على المحور العمودي الذي يمر بقمة الحليمة، ويجب وضع الإبرة عمودية على الصفيحة القشرية. ونعلم أنَّ الصفيحة القشرية في الفك العلوي لها سماكة ثابتة (صورة11)، وهذا يَسْمحُ للطبيب بجعل نقطة الثقب أكثر ذروية (5-6ملم فوق الحواف اللثوية). وهكذا سيجد مسافة بين جذرية أعرض وعظماً سنخياً أكثر اسفنجية.

وهذا يختلف كلياً في الفك السفلي (صورة رقم 11)، فالاختلاف في سماكة الصفيحة القشرية أكبر ويحدث بشكل أسرع، فيجب أن يختار الطبيب نقطة الثقب بعناية كبيرة (2-3 ملم تحت الحواف اللثوية).

11.jpg

في الفك السفلي؛ زاوية القطعة اليدوية مهمة جداً، وذلك لكي تبقى عمودية على الصفيحة القشرية ولِتثقب منطقة الأسنان الخلفية بسهولة (صورة12). يندخل الخط المنحرف الظاهر في جسم الفك السفلي في مستوى الرحى الأولى معطياً الصفيحة القشرية شكلاً حلزونياً في قسمها الخلفي، فتختلف الزاوية 90 درجة بين نقطة حقن متوضعة بين السنين 5و6 وبين أخرى متوضعة وحشي السن 8.

12.jpg

كل هذه القواعد المصمَّمة لِمساعدة الطبيب في تحديد موضع الثقب وزاويته هي قواعد عديمة الأهمية عندما يكون السن معزولاً أو حين يجد الطبيب نفسه أمام أمراض حول سنية، فالسن المعزول محاط بعظم اسفنجي مغلَّف بصفيحة قشرية، لذلك حين تكون نقطة الثقب أنسية أو وحشية بمسافة 3-4 ملم من الحواف اللثوية تصبح القاعدة الوحيدة المتَّبعة أن يكون عمودياً على الصفيحة القشرية. أما في وجود أمراض حول سنية فيجب على الطبيب أن يتكيف مع الوضع ويتحرك ذروياً حتى يجد صفيحة قشرية تسمح له بالحقن في عظم اسفنجي سليم.

التأثيرات الجهازية للتخدير داخل العظم:
يتكون العظم السنخي من حويجزات عظمية تحد الكثير أو القليل من الفراغات الواسعة المملوءة بالأوعية الدموية والدهون، لذلك فإن جزءاً من المحلول المخدِّر المحقون في هذا النسيج غزير التروية الدموية سيميل إلى الانتشار بسرعة في الدورة الدموية، والنتيجة هي تسرُّع قلب tachycardia مؤقت إذا كان المحلول المخدِّر يحتوي على مقبِّض بتركيز عالٍ (1:100,000). هذا التسرع يتفاوت حسب المريض ومستوى إجهاده، وقد تمت مراقبته وهو بلا نتائج.

الاختلافات في كثافة العظم:
وهذا عنصر مهم يجب أخذه بعين الاعتبار، لأنه يمكن أن يسبب نتائج عديدة.
ثقب الصفيحة القشرية الكثيفة: أحياناً تكون الصفيحة القشرية كثيفة جداً بحيث يكون ثقبها مستحيلاً، يجب أن لا يصر الطبيب بشدة، بل عليه أن يجد نقطة الضعف في الدرع، فيمكنه استعمال الدوران للتخدير بشكل أسهل في الحاجز السنخي أو في الحليمة، لكن تبقى هذه التقنيات في التخدير لها أضرارها الخاصة.

العظم السنخي الكثيف: وهنا لدينا ملاحظتان:
- تتضمن الأولى إدراك "المرونة" والتي تشير إلى اختراق الصفيحة القشرية. الإحساس بالاختراق هنا سيكون ضعيفاً أَو معدوماً.
- وتتضمن الثانية سرعة الحقن والتي ينبغي دوماً أن تكون أبطأ في العظم الكثيف لِمنع الألم أثناء الحقن.

الحقن في نقطة داخل القواطع:
نعلم أنَّ عدد الأسنان المخدَّرة يتناسب مع كمية الحقن، وقد أظهرت التجربة أنَّ حقن أمبولة تخدير واحدة في نقطة داخل القواطع العليا ستؤدي إلى تخدير فوري حاصر من عند الناب وبدون تخدير الشفة، ويجب أن يبدأ العمل في مستوى الأنياب وينتهي بالثنايا. هذه الطريقة في التخدير داخل العظم تجعل من الممكن عمل ترميمات كومبوزيت ثنائية الجانب أو تحضير الدعامات في نفس الجلسة.

في الفك السفلي ستخدِّر نفس الحقنة السابقة 6-8 أسنان (اعتماداً على حجم الفك السفلي). وهذا يجعل من الممكن إزالة القلح بسرعة وبشكل غير مؤلم.

مدّة التخدير داخل العظم:
كما رأينا سابقاً؛ فإن التخدير داخل العظم يُجرى في نسيج ذي توعية غزيرة، لذلك فإن إزالة أثر المحلول المخدِّر تكون أسرع بالمقارنة مع الحقن في نسيج خلوي. ولِتكييف مدة التخدير مع زمن العمل نغيِّر ببساطة كمية المحلول المخدِّر وتركيز المقبِّض الوعائي، ولا ننسى أنَّ هناك اختلافات فردية كبيرة.

إنّ المدة المتوسطة للتخدير هي كالتالي:
- نصف أمبولة تخدير مع إيبينفرين 1:200.000 تعطي حوالي 25دقيقة زمن عمل على السنين المجاورين لنقطة الحقن.
- أمبولة تخدير كاملة مع إيبينفرين 1:100.000 تعطي حوالي 50 دقيقة زمن عمل على السنين المجاورين لنقطة الحقن.

خاتمة:
استُعمِل العديد من تقنيات التخدير في عيادات طب الأسنان، وكلها تستند إلى حقائق تشريحية وفيزيولوجية. وكلما ابتعد الحقن عن السن المراد معالجته زادت عوامل الفشل. ولاختصار عوامل الفشل إلى الحد الأدنى يجب حقن المخدِّر قرب السن أو بمعنى آخر في العظم الاسفنجي المحيط بالجذر. وهكذا فإن العامل الوحيد الذي قد يؤثر على أداء ونتيجة التخدير داخل العظم هو الاختلافات في كثافة وقساوة العظم. ويمكن توقُّع هذه الاختلافات بفحص الصور الشعاعية لموقع الحقن، وهذا كافٍ لكي يكيف الطبيب نفسه مع هذه المناطق المختلفة. ويبدو أن التخدير داخل العظم هو التقنية الأكثر كفاءة من ناحية سرعة وكفاية التخدير.

ها قد انتهينا إخوتي.. أرأيتم؟ إنه ليس صعباً، أليس كذلك؟!
أرجو أن تكونوا قد استمتعتم واستفدتم..
بانتظار أسئلتكم ومناقشتكم..
وشكراً لكم..
أخوكم: عبد الحليم غريب

المراجع:

a) Is Intraosseous Anesthesia The Ideal Anesthetic Technique?, Dr. Alain Villette DOS, 1st section
b) Is Intraosseous Anesthesia The Ideal Anesthetic Technique?, Dr. Alain Villette DOS, 2nd section

مشكور الله يعطيك الف عافية الى الأمام

يسلمو المعلومات مفيدة جدا

ما شاء الله لا قوة الا بالله

موضوع رائع ومتعوب عليه

لك مني جزيل الشكر والتقدير على هذا الموضوع الرائع

اتمنى لو ان أحد الإخوة جرب هذا الجهاز أن يزودنا بالنتائج والخبرات التي حصلها

لا شك اننا سنستفيد من ذلك كثيرا


شكرا لك ثانية اخي المحترم الدكتور غريب

شكرا كييير أخي عبد الحليييم


بصراااحة استفدت كتييير

و إن شا الله رح تفيدني مستقبلا


بشكر جهودك ...