الملتقى الطبي السوري: مضادات الإلتهاب الغير ستيروئيدية NSAIDs - الملتقى الطبي السوري

Jump to content

الدورات الطبية على الانترنت من Sams خريف 2010
الصفحة 1 من 1
  • You cannot start a new topic
  • You cannot reply to this topic

مضادات الإلتهاب الغير ستيروئيدية NSAIDs Rate Topic: -----

#1 User is offline   Ahmad Saleh 

  • عابرون في كلام عابر
  • Group: Moderators
  • Posts: 2277
  • Joined: 21-February 05

Posted 18 August 2006 - 01:15 PM

تعتبر مضادات الإلتهاب الغير ستيروئيدية Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs واختصارا (NSAIDs) –تنطق كالتالي: (N-said)- أكثر الأدوية استخداما في جميع أنحاء العالم.

ويوجد حاليا أكثر من 50 مضاد التهاب غير ستيروئيدي في الأسواق. ويملك أكثرها –بشكل خاص القديم منها- الكثير من الأعراض الجانبية الغير مرغوبة، بينما الأدوية الجديدة تملك تأثيرات ضارة أقل.
وسنتحدث عن تأثيراتها،،، لكن بعد معرفة آلية عمل هذه الأدوية.


لكن قبل التعرف على آلية العمل، دعونا نأخذ فكرة صغيرة عن انزيمات السيكلو أوكسيجيناز cyclooxygenase (COX):
لدينا نوعين من انزيمات السيكلواوكسيجيناز COX هما:

COX-1: يعتبر إنزيم مساعد ومنظم يساهم في عمليات الاستتباب في النسج.
COX-2: وهو انزيم ينتج في الخلايا الإلتهابية ويشكل الوسائط البروستاغلاندينية للإلتهاب.
وهناك نوع ثالث COX-3 اكتشف حديثا... ويعتقد ان تثبيطه له دور في تخفيف الألم والحمى الناتجة عن التفاعلات الالتهابية.
وهناك وظيفتين للـ COX هما: تشكيل البروستاغلاندين PGG2 بشكل أساسي. وتحويل PGG2إلى PGH2.
شكل توضيحي يبين وظيفة انزيمات السيكلو اوكسيجيناز:
الصورة المنشورة

والآن لنتعرف على آلية عمل هذه الأدوية:

إن آلية العمل تتلخص بأن الـ NSAIDs تقوم بتثبيط إنزيم السيكلواوكسيجيناز COX المسؤول عن تشكيل البروستاغلاندينات من حمض الأراشيدونيك. وبالتالي عدم ظهور التأثيرات الضارة للبروستاغلاندين. (وهي تختلف عن آلية عمل الستيروئيدات حيث تعمل الاخيرة على مستوى تنشيط او تثبيط نسخ الجينات داخل النواة)

لكن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية القديمة مثل الديكلوفيناك والإيبوبروفين..الخ تثبط كلا من COX-1 و COX-2، ومن المعلوم ان COX-1 ليس له علاقة بالتفعال الالتهابي، انما وظيفته هي فقط تنظيمية داخل الجسم. لذلك تظهر بعض التأثيرات الضارة عند استخدام هذه الأدوية بسبب تثبيط الـ COX-1 وسنتحدث عنها لاحقا.

بمعنى آخر، ما نريده هو تثبيط الـ COX-2 الضار فقط، وهذا ما تقوم به مضادات الالتهاب الغير ستيروئدية الحديثة الاصطفائية مثل السيليكوكسيب والسيفوكوكسيب (سحب مؤخرا من الاسواق بسبب تأثيراته القلبية الخطرة).

إن الآلية الدقيقة لهذه الآلية مبينة في الرسم التالي:
الصورة المنشورة
الصورة المنشورة

الصورة الأولى تبين شكل الانزيم COX وهو يشبه الانبوب في نهايته انتفاخ، ويدخل حمض الاراشيدونيك من فتحة هذا الانبوب الى الداخل ليتم تحويله الى بروستاغلاندين.

الصورة الثانية تبين آلية الحصار، حيث في الشكل B لدينا NSAID غير اصطفائي يدخل الى داخل الانزيم ويرتبط بموقع ارتباط (موضع بمربع اصفر) وبالتالي "يسد" الانبوب ويمنع دخول حمض الاراشيدونيك.

بينما يوضح الشكل C مضاد التهاب غير ستيروئيدي اصطفائي لCOX2 حيث يدخل هذا الدواء الى داخل قناة انزيم COX2 ويرتبط في نقطتي ارتباط ويمنع دخول حمض الاراشيدونيك، بينما لايستطيع نفس الدواء الدخول في قناة الانزيم COX1 لانها اصغر كما يظهر بالرسم.


الآن لنتحدث بالتفصيل عن تأثيرات الـ NSAIDs:

1- التأثير المضاد للالتهابات: وهو يحدث بسبب نقص البروستاغلاندينات الموسعة وعائيا (PGE2 – prostacyclin) >> لا يحدث لدينا توسع وعائي >> تقل الوذمات.
لكن يجب الإنتباه على أنه لا ينقص تراكم الخلايا الإلتهابية.

2- التأثير المسكن: نقص البروستاغلاندين >> نقص حساسية مستقبلات الألم للوسائط الالتهابية (كالبرادي كاينين و 5-هيدروكسي تريبتامين –سيروتونين- ) >>إنقاص الألم.
ملاحظة: تخفيف الصداع قد يكون ناجم عن نقص البروستاغلاندينات الموسعة الوعائية.

3- التأثير الخافض للحرارة: إن البروستاغلاندين يعمل يؤثر على مركز تنظيم الحرارة في الوطاء ويرفع نقطة تنظيم الحرارة، وبالتالي احداث الحمى.
لكن بعد تثبيط البروستاغلاندين، لا تحدث الحمى.


التأثيرات الجانبية الضارة للـ NSAIDs:

وأغلبها يحدث بسبب تثبيط انزيم COX-1
1- عسر هضم وغثيان وإقياء، وأذيات معدية عند الاستخدام المزمن، مع خطر حدوث نزوف.
وهذا بسبب تثبيط تشكل البروستاغلاندين الواقي للمعدة بعد تثبيط الـ COX-1 المسؤول عن اصطناعه. حيث يقوم هذا البروستاغلاندين في الحالة الطبيعية بتثبيط افراز الحمض المعدي و حماية المخاطية المعدية.
وقد تبين أن واحدا من كل خمسة مستخدمين مزمنين للـ NSAIDs سوف يصاب بأذية معدية.

2- تفاعلات جلدية: وهي تأتي بالمركز الثاني من حيث الشيوع بعد التأثيرات الهضمية. خصوصا عند استخدام الميفيناميك أسيد (10-15%) و السولينداك (5-10%).

3- تأثيرات على الكلية: قد يحدث قصور كلوي (عكوس عند ايقاف الدواء). وهو يحدث بسبب تثبيط البروستاغلاندينات PGE2 و PGI2 المسؤولين عن المحافظة على ديناميكية الدم الكلوي.

4- اعتلال الكلية nephropathy: وهي تحدث بسبب استخدام مديد بجرعات عالية من NSAIDs (كالباراسيتامول) وهو بشكل عام غير عكوس.

5- اضطرابات كبدية وتثبيط نقي العظم: لا يحدث كثيرا.

6- تشنج قصبي: يحدث عند مرضى الربو الحساسين للأسبرين.
الشكل التالي يوضح بعض التأثيرات الجانبية
الصورة المنشورة


الآن ما يهمنا سريريا...الاستخدامات السريرية للـ NSAIDs:

1- لتسكين الآلام الشديدة (الصداع – عسر الطمث dysmenorrhea – آلام الظهر – آلام بعد العمليات)
- ويستخدم لتسكين الألم القصير الأمد كل من الأسبرين – الباراسيتامول – الإيبوبروفين
وللآلام المزمنة: ديفلونيزال – نابروكسين – بيروكسيكام.

2- في حالات الالتهابات الحادة والمزمنة. (التهاب المفاصل الروماتيزمي – النقرس gout – وأمراض النسج الرخوة. ويجب الإنتباه انه عند علاج حالات الالتهاب المزمن يجب استخدام جرعات أعلى من الجرعات المستخدمة لتسكين الألم، ولفترة طويلة. بالتالي قد تحدث بعض التأثيرات الضارة.
ويفضل البدء بدواء ذو تأثيرات جانبية قليلة مثل الأيبوبروفين ولا تستخدم الأدوية الأقوى إلا عند اللزوم - راجع الجدول المرفق-. وعند المرضى المصابين بقرحات أو نزوف هضمية علوية، يفضل استخدام مثبطات COX-2 الاصطفائية.

3- كخافض حرارة، ويفضل عندها الباراسيتامول بسبب قلة تأثيراته الهضمية، كما أنه آمن عند الاطفال المصابين بمتلازمة رايز Reye's syndrome بعكس الأسبرين.


وأخيرا وليس آخرا...لنتعرف على مثبطات COX-2 الاصطفائية بشكل أوسع قليلا:

هناك دوائين متوفرين للاستخدام السريري: celecoxib و rofecoxib لكن تم سحب الأخير بسبب تأثيراته القلبية الخطيرة.
يعبر السيليكوكسيب خالي من التأثيرات الضارة على جهاز الهضم، ويستخدم لتخفيف آلام عسر الطمث والآلام السنية. والتوافر الحيوي له بحدود 36% ونصف عمره تقريبا 11 ساعة. وهو يستقلب في الكبد.

التأثيرات الغير مرغوبة لمثبطات COX-2:[/COLOR

]يزيد السيليكوكسيب ضغط الدم إذا ما اعطي مع دواء خافض للضغط.
ويزيد خطورة حدوث المشاكل القلبية عند المصابين بالتهاب المفاصل الروماتيزمي.
كما يؤثر على الترشيح الكبيبي عند كبار السن.


تصنيف مضادات الإلتهاب غير الستيروئيدية:
يمكنك الضغط على بعض هذه الاسماء للحصول على المزيد من المعلومات عبر موقع wikipedia

Salicylates

Aspirin

. Methyl salicylate

Diflunisal

• Benorylate

• Faislamine

• Amoxiprin

Arylalkanoic acids

Diclofenac

Indometacin

Sulindac

2-Arylpropionic acids (profens)

• Carprofen

• Fenoprofen

• Flurbiprofen

Ibuprofen

Ketoprofen

• Ketorolac

• Loxoprofen

Naproxen

Tiaprofenic acid

N-Arylanthranilic acids (fenamic acids)

Mefenamic acid

• Meclofenamic acid

Pyrazolidine derivatives

Phenylbutazone

• Oxyphenylbutazone

Oxicams

Piroxicam

Meloxicam

Coxibs

Celecoxib

Rofecoxib (تم سحبه من الأسواق)

Valdecoxib (تم سحبه من الأسواق)

Parecoxib

Etoricoxib

Sulphonanilides

Nimesulide


وقد نشرت الـ FDA (U.S. Food and Drug Administration) تحذيرا بأن:
• جميع الـ NSAIDs باستثناء الأسبرين تزيد خطر حدوث تأثيرات على الجهاز القلبي الوعائي كالنوبات والسكتات القلبية.
• جميع الـ NSAIDs تزيد خطر حدوث نزوف هضمية خطيرة قد تكون مميتة.
• كما لا يجب إعطاء هذه الادوية لمريض قد اجرى توا عملية "طعم مجازة الشريان التاجي" coronary artery bypass graft (تعريب غريب هكذا وجدته بالمعجم الطبي!!)؟
ويعتبر السيليكوكسيب الدواء الحاصر COX2 الوحيد المتبقي في اسواق الولايات المتحدة.

المراجع:
Rang: Pharmacology 5th edition
http://en.wikipedia.org
http://pain.healthce...ions/nsaids.cfm

[COLOR="DarkOrange"]اتمنى يكون موضوع مفيد...واي استفسار انا بالخدمة


تحياتي

0

#2 User is offline   Mr.Sam 

  • da greatest obnoxious
  • PipPipPip
  • Group: Members
  • Posts: 602
  • Joined: 07-April 05

Posted 18 August 2006 - 03:59 PM

الموضوع كتير حلو والله يعطيك العافية يا توربو تعبان تمام عليه...

في إلي كم ملاحظة:

بالنسبة للباراسيتامول: فهو ليس من مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية (تأثيره المضاد للالتهاب ضئيل جدا)، كما أن سميته كبدية وليست كلوية (وفق مقرر الدكتور أصفري لا يملك الباراسيتامول أي سمية كلوية)

بالنسبة لل NSAIDS فهي بتسوي أزمة ربو عند الربويين لأنو بتقطع طريق اصطناع البروستاغلاندين، وبالتالي بيتحول استقلاب الأراكيدونيك أسيد لسبيل اصطناع الإنترلوكين وهدا الوسيط الالتهابي يلي بيساوي أزمة الربو عند مرضى الربو...
0

#3 User is offline   Ahmad Saleh 

  • عابرون في كلام عابر
  • Group: Moderators
  • Posts: 2277
  • Joined: 21-February 05

Posted 18 August 2006 - 04:37 PM

شكرا كتير يا مستر سام على اضافاتك القيمة:mad:

تحياتي
0

#4 User is offline   BigBoss 

  • يوم بيوم
  • PipPipPip
  • مشاهدة المدونة
  • Group: Members
  • Posts: 1067
  • Joined: 06-April 05

Posted 19 August 2006 - 02:15 AM

كتير لفت انتباهي تصنيف الباراسيتامول مع مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ...
أظن أنه مستر سام كفى ووفى ...
شكرًا كتيييييير أخ توربو على المعلومات المفيدة ..
سلام
0

#5 User is offline   mohamedmedec 

  • Newbie
  • Pip
  • Group: Members
  • Posts: 6
  • Joined: 15-March 06

Posted 20 August 2006 - 10:45 PM

TURBO قال:


4- اعتلال الكلية nephropathy: وهي تحدث بسبب استخدام مديد بجرعات عالية من NSAIDs (كالباراسيتامول) وهو بشكل عام غير عكوس
6- تشنج قصبي: يحدث عند مرضى الربو الحساسين للأسبرين.
.وقد نشرت الـ FDA (U.S. Food and Drug Administration) تحذيرا بأن:
• كما لا يجب إعطاء هذه الادوية لمريض قد اجرى توا عملية "طعم مجازة الشريان التاجي" coronary artery bypass graft (تعريب غريب هكذا وجدته بالمعجم الطبي!!)؟
تحياتي

بسم الله الرحمن الرحيم
السلام عليكم
انا اولا بالقي التحية الطيبة المغلفة بورق سوليفان على كل الناس الطيبة المشاركين والغير
اما بعد فانا شفت بعض الاضافات الصحيحة اللي ممكن اضيفها وربنا ينفعني وينفعكم بيها
فاولا :الباراسيتامول وقد وفاه حق ما كنت اريد اضيفه(اصححه) مستر سام:mad:
ثانيا: الاسبرين والتشنج(الربو)فاحب اضيف انه ليس الاسبرين فقط ولكن جميع الفئة القديمة من(NSAIDs)ولذالك فانها جميعها ممنوعة على مرضى الربو--ومرضى الحساسية--وحالالت الاغماء(shock)
ثالثا :احب ابين انه معنى المصطلح"coronary artery bypass graft "هو: انك بتاتي ب"graft"من "Greater saphenous vein"وبتوصل بيها الاورتا بالشريان التاجي المسدود بعد النقطة المسدودة(يعني بتتخطى بيها السد)
رابعا: انا كنت احب انك تكلم شوية عن انه نوع او انواع من هذه مضادات الالتهاب يمكن اخذه في فترات الحمل لانه زي ما انت عارف اد إيه الموضوع ده بالذات مهم جدا جدا وكنت اتمنى ايضا انك تتكلم على مخاطرهم على الحمل:o
واخيرا وليس اخرا:signs86:
انا احب اشكرك على المجهود الغالي الجميل ده اللي انت بذلته في ترجمة المعاني اللي انت كنت مش عارفها وربنا ينفعنا وينفعك بيها
متشكرين اوي اوي خالص:misc121:
سلام

0

#6 User is offline   Ahmad Saleh 

  • عابرون في كلام عابر
  • Group: Moderators
  • Posts: 2277
  • Joined: 21-February 05

Posted 20 August 2006 - 11:12 PM

اشكرك بشدة اخي العزيز mohamedmedec على اضافاتك القيمة وتصويباتك
وفعلا ذكرتني بنقطة التأثير على الحمل،،، رح ابحث عن معلومات عن هذا الموضوع وانزلها بإذن الله

شكرا للجميع
تحياتي:mad:
0

#7 User is offline   Ahmad Saleh 

  • عابرون في كلام عابر
  • Group: Moderators
  • Posts: 2277
  • Joined: 21-February 05

Posted 21 August 2006 - 10:24 PM

كما وعدتكم...جئت ببعض المعلومات عن استخدام الـ NSAIDs عند الحوامل والأطفال...
للاسف لم اجد معلومات كثيرة..سوف اضع ما وجدته واذا ما وجدت شئ اخر لاحقا سوف اضيفه

استخدام مضادات الالتهاب غير ستيروئيدية عند الحوامل:
يفضل أن تتجنب الحامل استخدام هذه الادوية الا باستشارة الطبيب.
لكن لا تتوفر حاليا دراسات على البشر تبين اذا ما كان هناك تأثيرات مشوهة للجنين.
ويعتقد بأنها تسبب تأثيرات على القلب وجريان الدم عند الأجنة والولدان.
كما يبدو انها تزيد من خطر حدوث الاجهاض.

كما انه بعض هذه الادوية تنتقل عبر حليب الأم الى الرضيع وبالتالي تؤدي لحدوث التأثيرات الجانبية عند الرضيع.

استخدام مضادات الالتهاب الغير ستيروئيدية عند الأطفال:
بعض هذه الادوية يسبب خطيرة:

الأسبرين: قد يسبب متلازمة راي عند الاطفال Reye syndrome اذا ما استخدم عند الاصابات الفيروسية و نزلات البرد

نابروكسين: يزيد احتمال حدوث طفح جلدي عند الاطفال دون 12 سنة.

الايبوبروفين والايندوميتاسين: تظهر غالبا نفس الاعراض الجانبية التي تظهر عند البالغين.

تحياتي:mad:
0

#8 User is offline   fgon 

  • me_done
  • Pip
  • Group: Members
  • Posts: 6
  • Joined: 03-August 06

Posted 05 September 2006 - 06:38 AM

السلام عليكم ورحمه الله وبركاته


لكم جزيل الشكر وجزاكم الله خيرا
واخص الاخ turbo
0

#9 User is offline   abo el jooj 

  • Jordan University of Science and technology
  • Pip
  • Group: Members
  • Posts: 4
  • Joined: 11-January 08

Posted 18 January 2008 - 09:36 AM

مرحبا شباب ... بدي أضيف من بعد ااذنكون بعض المعلومات عن الNSAIDs ...

*الAspirin إلو تأثير عالPlatelets Adhesiveness وذلك لأنو بأثر عالThromboxane A2 بيعملا irriversible inhibition ولذلك بستخدم بأمراض القلب لتخفيف الplatelets adhesiveness ويمنع تجلط الدم .. (هذا التأثير للأسبيرين فقط)

* يؤثر عالurate concentration حيث أنه يزيد من طرحه عندما يعطى بجرعات عالية (ولذلك يستخدم بمعالجة الgout) ولكنه إذا أعطي بجرعات منخفضة يصبح تأثيره عكسي حيث يقلل من ال urate excertion وبالتالي لايجب إعطاء مرضى الgout إلا جرعات عالية من الأسبرين( يعني> 3 grams ) ... بس بظن إني الاسبرين مابنعطى للgout بسبب آثارو الجانبية ..

* بالنسبة لاستخدامات الNSAIDs عند الأطفال .. أحد الNSAIDs اسمو Indomethacine يمنع إعطاؤه للأطفال نهائيا .. إلا في حالة الPatent ductus arteriousus ... بيني وبينكون مابعرف اشو هو هادا المرض(لسعتي سنة تانية يعني أطفول :)) كل اللي بعرفو إني بكون عند الطفل حديث الولادة abnormal circulation بس الشي المهم إني هالحالة ماكانوا في الماضي يعالجوها إلا جراحيا .. وحاليا ممكن علاجها بال NSAID ...

* في شغلة بالنسبة لامتصاص الدواء من قبل الجسم : كل الNSAIDs هي عبارة عن حموض ضعيفة(باستثناء الNabumetone) وبسبب الPH المنخفضة للمعدة يكون هذا الحمض الضعيف غير مشحون (uncharged) وبالتالي يكون امتصاصه سريع جدا مما يزيد من تأثيره السلبي على المعدة ولذلك فمعظم المستحضرات الدوائية للNSAID تكون في وسط قلوي لتأخير امتصاص الدواء إلى الامعاء الدقيقة حيث الPH المرتفعة ..

* آخر شي بحب أقولو إني تأثيرات الNSAIDs تعتمد على الجرعة الدوائية
حيث أنه مضاد لتخثر الدم عندما يكون بجرعة صغير (350 mg) ومسكن ألم وخافض حرارة بجرعات متوسطة (650 mg) وبجرعات عالية يتم التأثير المضاد للالتهاب للدواء(أكثر من 3 g يوميا)

تحياتي للجميع
جهاد:cool:
0

#10 User is offline   Ahmad Saleh 

  • عابرون في كلام عابر
  • Group: Moderators
  • Posts: 2277
  • Joined: 21-February 05

Posted 18 January 2008 - 03:28 PM

اقتباس

بالنسبة لاستخدامات الNSAIDs عند الأطفال .. أحد الNSAIDs اسمو Indomethacine يمنع إعطاؤه للأطفال نهائيا .. إلا في حالة الPatent ductus arteriousus ... بيني وبينكون مابعرف اشو هو هادا المرض(لسعتي سنة تانية يعني أطفول :sad64:) كل اللي بعرفو إني بكون عند الطفل حديث الولادة abnormal circulation بس الشي المهم إني هالحالة ماكانوا في الماضي يعالجوها إلا جراحيا .. وحاليا ممكن علاجها بال NSAID ...


هالنقطة كنا عم نتناقش عليها من كم يوم شكرا لانك رجعت ذكرتنا فيها:)
طبعا الـ PDA او بالعربي : بقاء القناة الشريانية، هو تشوه عند الولدان بحيث انه يكون في اتصال بين الشريان الابهر aorta والشريان الرئوي pulmonary artry وهدا الاتصال مفيد في الحياة الجنينية لكنه يجب ان ينغلق تلقائيا بعد الولادة، ومتل ما قلت انت بيفيدنا الاندوميتاسين باغلاق هالقناة بدون جراحة:cool:

اقتباس

آخر شي بحب أقولو إني تأثيرات الNSAIDs تعتمد على الجرعة الدوائية
حيث أنه مضاد لتخثر الدم عندما يكون بجرعة صغير (350 mg) ومسكن ألم وخافض حرارة بجرعات متوسطة (650 mg) وبجرعات عالية يتم التأثير المضاد للالتهاب للدواء(أكثر من 3 g يوميا)

بعتقد هالكلام بينطبق عالاسبرين بس مو كل الNSAIDs حيث انه الاسبرين هو الوحيد اللي اله تأثير على الصفيحات.

شكرا على اضافاتك اخي "أبو الجوج"

تحياتي
0

#11 User is offline   simoatlastsdi 

  • Newbie
  • Pip
  • Group: Members
  • Posts: 2
  • Joined: 22-June 08

Posted 05 November 2008 - 12:07 AM

اخوان أنا أستعمل دواء DI-INDO على شكل تحميلة عبر الشرج وهو ذو صنف صيدلي مضاد للإلتهاب غير سترويدي مبطل تفضيلي للسيكلو-أوكسيجناز2 (cox-2)، فهل هذا الدواء من صنف جيد ليس له مضاعفات خطيرة ام العكس ؟ وشكرا
0

#12 User is offline   Ahmad Saleh 

  • عابرون في كلام عابر
  • Group: Moderators
  • Posts: 2277
  • Joined: 21-February 05

Posted 05 November 2008 - 10:51 PM

simoatlastsdi قال:

اخوان أنا أستعمل دواء DI-INDO على شكل تحميلة عبر الشرج وهو ذو صنف صيدلي مضاد للإلتهاب غير سترويدي مبطل تفضيلي للسيكلو-أوكسيجناز2 (cox-2)، فهل هذا الدواء من صنف جيد ليس له مضاعفات خطيرة ام العكس ؟ وشكرا


لا اعلم بصراحة ما هي المادة الداخلة بتركيب الدواء الذي ذكرته DI-INDO لكن بما انه يثبط الـ cox-2 بشكل انتقائي فهذا يعني ان تاثيراته الجانبية (خصوصا الهضمية) تكون أقل (ولكن ليست معدومه)

تحياتي:happy149:
0

#13 User is offline   عاشق زماانه 

  • Newbie
  • Pip
  • Group: Members
  • Posts: 1
  • Joined: 10-August 08

Posted 19 November 2008 - 03:47 AM

جميل الموضوع
منحرم ابداعك
دمت بخير
0

#14 User is offline   cool striker 

  • Newbie
  • Pip
  • Group: Members
  • Posts: 2
  • Joined: 30-April 09

Posted 30 April 2009 - 02:56 PM

I caant copy it
please help me
i realy need it
0

#15 User is offline   متعلم 

  • Newbie
  • Pip
  • Group: Members
  • Posts: 5
  • Joined: 08-March 09

Posted 02 December 2009 - 09:17 AM

عموماً الدواء سلاح ذو حدين يجب الحذر الشديد عند وصفه لأي مريض و لا يملك هذه الميزة إلآ الطبيب المختص علماً بأن معظم

الأدوية لها تأثيرات جانبية على أعضاء أخرى في الجسم ، على المستوى الزمني ( عاجلاً أو آجلا ) .
0

Share this topic:


الصفحة 1 من 1
  • You cannot start a new topic
  • You cannot reply to this topic