مرحبا يا شباب ويا صبايا ، شو أخبار الفحص معكم ؟
أتمنالكم التوفيق ، وهلأ راح نكمل مع بعض حكينا عن تشخيص التهاب شغاف القلب ..........
خلونا نتذكر الخطوط العامة من الحلقة السابقة ....
أول شي تكلمنا عن
القصة السريرية المفصلة وهاي أهم شي لازم ينتبه عليه الطبيب مشان يقدر يحط هذا التشخيص بذهنه ، وإلا ما راح يقدر يتوقع شو هو المرض .
وبعدين حكينا عن
الفحص السريري وشلون لازم نهتم بالفحص العصبي والتظاهرات الجلدية وفحص قعر العين .
وحكينا كمان عن
زرع الدم ، وهو أهم وسيلة استقصائية ممكن الطبيب يطلبها لكل مريض يشك بوجود هذا المرض عند مريضه . وكمان تعتبر مهمة مشان يقدر يوصف الدواء المناسب للعضية المناسبة .
بعد هالمقدمة السريعة نكمل مع بقية الوسائل التشخيصية اللي تساعد في الكشف عن التهاب شغاف القلب الإنتاني
5- تخطيط القلب الكهربائي EKG : يا شباب لازم نجري هالتخطيط لكل المرضى بلا استثناء اللي عندنا شك ولو بسيط إنو عندهم التهاب شغاف القلب ، حتى لو كانت هالوسيلة غير قادرة إنو تظهر الكثير من التغيرات ، بس معليش لازم نعمل تخطيط قلب .
لأنو لما بنلاقي أي تظاهر لاحتشاء أو نقص تروية في القلب فهذا دليل على وجود صمات في الشرايين الإكليلية( ونحنا ذكرنا من قبل إنو نحنا لازم ندور على وجود صمات شريانية عند هؤلاء المرضى في كل مكان في الجسم ) وبالتالي الأولى بنا أن نبحث عنها في الشرايين الإكليلية . كمان بتجي أهمية التخطيط من إنه
ممكن يكشف عن حصار للقلب وبالتالي بنعرف إنو التهاب شغاف القلب ممكن يكون امتد ليصل حلقات الصمامات القلبية أو الجدار الفاصل بين البطينين .
لذلك يا شباب لا تخلو المريض يطلع براة العيادة من دون تخطيط قلب إذا شكيتم بوجود التهاب شغاف قلب إنتاني .
6- صورة الصدر الشعاعية البسيطة : على الرغم من إنه البعض يستسخف هالصورة ويعتبرها غير مشخصة ، بس على العكس نحنا ممكن نشوف فيها
صمات رئوية إنتانية ( septic pulmonary emboli ) وهاي دليل مهم جداً وقوي على وجود التهاب شغاف القلب في الصمام مثلث الشرف . في بعض الحالات ممكن نشوف على الصورة
ارتشاحات رئوية بؤرية أو متعددة قد تشير إلى تكهف مركزي . نادراً ما قد تظهر الصورة
تكلسات في أحد الصمامات وهذا يزيد الشك بوجود التهاب شغاف قلب عند مريض ذو حرارة مرتفعة .
صورة الصدر رخيصة هون بالبلد بس 300 ليرة على الأكثر ...........أما هون بأمريكا فسعرها 300 دولار وشركات التأمين أحياناً ما بتغطي هالتكاليف البسيطة . وبالتالي بيخسرها المريض من جيبتو .
7- إيكو القلب : هناك جدل كبير حالياً في أمريكا حول اختيار نوع الإيكو في تشخيص المرض ، فالبعض يفضل الإيكو عبر الصدر والبعض الآخر يقول أن الإيكو عبر المري أفضل .
القول الفصل هو ما هو مذكور في UpToDate .........وهو كالتالي :
الإيكو عبر الصدر : وسيلة ذات حساسية منخفضة low sensitivity حيث تتراوح بين 29 - 63 % فقط في الكشف عن التنبتات vegetations . بالمقابل فهذه الوسيلة ذات نوعية عالية جداً very high specificity حيث تصل 100 % عند الكشف عن التنبتات . حيث ان هذه الوسيلة ليس فيها إيجابيات كاذبة إلا ما ندر .
خلونا نشوف شوية صور إيكو ، مشان ما تضل هالصور غريبة عن الأذهان ، أنا ما راح أقدر أقدم أي شرح للصور ، بس أعتقد إنو هالصور راح تكون كافية .
شاهدوا الصور echo001 و echo002 و echo003 في المرفقات ، وهي جميعها عن التهاب شغاف قلب في الصمام الأبهري وكل الصور للإيكو عبر الصدر .
الإيكو عبر المري : يعتبر ذو دقة أكبر في الصورة . وكمان فهو ذو حساسية عالية جداً وممكن يكشف عن التنبتات ، ووتشخيص التهاب شغاف القلب عن صمام صناعي ، والكشف عن خراجات الصمامات وتقييم خطر الصمات emboli .
للمقارنة هناك صور إيكو عبر المري في المرفقات وهي الصور echo004 و echo005 و echo006 وفي آخر صورة نشاهد التنبتات واضحة في الأعلى وكبيرة .
أي النوعين يجب أن نختار ؟
إن ما يوصي به الأطباء في أمريكا هو أن نجري الإيكو عبر الصدر لكل المرضى الذين نشك أن لديهم التهاب شغاف القلب ، ولكن يجب أن نختار الإيكو عبر المري في الحالات التالية :
- النافذة عبر الصدر محدودة بسبب السمنة ، تشوهات في شكل الصدر ، أو أن يكون المريض على المنفسة الاصطناعية .
- الصمامات الصناعية خاصة التاجية والأبهرية .
- تشوه صمامي سابق كحدوث التهاب شغاف قلب سابق .
- تجرثم دم بـ S. aureus .
- تجرثم دم بجرثومة معروفة بتسبيبها لالتهاب شغاف القلب بشكل شائع جداً مثل Viridans streprococci .
في حال كان الإيكو عبر الصدر طبيعي فيجب الاكتفاء بهذه الوسيلة إلا ..........
ما هي الحالات التي يجب أن نطلب فيها الإيكو عبر المري إذا كان الإيكو عبر الصدر طبيعياً ؟
- اشتباه سريري قوي جداً بوجود التهاب شغاف القلب .
- إذا كانت دراسة الإيكو عبر الصدر محدودة تقنياً ..........وهذا الشيء يحدث أحياناً في حال عدم قدرة الطبيب الفاحص من مشاهدة بعض المناطق من القلب لأسباب معينة وبالتالي يذكر في تقرير إيكو القلب أن الإجراء كان محدود تقنياً.
ما هي الحالات التي تحتاج لإجراء إيكو عبر المريض إذا كان إيكو عبر الصدر غير طبيعي ؟
يجب أن نطلب الإيكو عبر المري بعد الإيكو عبر الصدر لكل المرضى الذين ظهر لديهم قصور صمامي واضح ومهم ويجب أن نطلبه للذين يتوقعون إجراء جراحة لهم وأيضاً للمرضى الذين لديهم واحد أو أكثر من عوامل الخطر التالية لظهور خراج حول الصمام :
- تأخر في النقل conduction delay ويظهر على ECG وأن يكون غير قديم .
- حمى دائمة على الرغم من المعالجة بالصادات المناسبة .
- التهاب شغاف القلب للصمام الأبهري .
أكتفي بهذا القدر من الشرح عن الإيكو بنوعيه ، لأن الجدل لازال قائماً في الساحة الأمريكية حول أهمية كل نوع .
8- الفحص النسيجي :
طبعاً الفحص النسيجي للصمام المستأصل خلال الجراحة يعتبر من أهم الفحوص لأنه هو مشخص بحد ذاته للمرض . أي أن إيجابية الفحص النسيجي للآفات كافية لوحدها على إثبات التشخيص .
ماذا نشاهد نسيجياً لكي نثبت وجود المرض ؟
تتصف الصورة النسيجية بوجود العضيات المسببة للمرض و التنبتات والارتشاحات الغزيرة بالعدلات مع توعي شديد extensive neovascularization .
ويجب ألا نستغرب أبداً عندما نجد في الصورة النسيجية وجود لارتشاحات للبالعات واللمفاويات مع حدوث التليف ، فهذا يشير إلا حدوث التهاب غير إنتاني في الصمام وبالتالي فهو ليس التهاب شغاف قلب إنتاني أبداً وإنما التهاب غير إنتاني .
بعد أن انتهينا من ذكر كل الوسائل التي قد يستخدمها الطبيب للكشف ولتشخيص التهاب شغاف القلب ، لا بد أن نذكر أن هناك بعض المرضى الذين لديهم
التهاب شغاف قلب إنتاني مع سلبية في زرع الدم ( وهذا يحتاج لموضوع منفصل تماماً سأبدأه عن قريب بإذن الله ) .
أرجو الانتباه من حضراتكم ..........إن تشخيص التهاب شغاف القلب الإنتاني يعتمد بشكل رئيسي على معايير وهذه المعايير تسمى معايير Duke المعدلة ......
وبالتالي يجب على الطبيب أن يعتمد على تلك المعايير في التشخيص ولن أضع هذه المعايير في الوقت الحاضر ، وإنما في آخر حلقة كما عودناكم كي تكون مليئة بالجداول المفيدة لكم .
لذلك انتظرونا في آخر حلقة من حلقات مسلسل ( تعلم تشخيص التهاب شغاف القلب الإنتاني ) .......ستجدون فيها الجداول التي تساعدكم على حل هذا اللغز بكل بساطة ومرونة ...........
لكم مني كل الحب والسلام ............ 
مساعدة
